胆管结石

胆结石处理原则，需根据结石相关临床症状及胆囊大小、形态、功能进行选择，不能一概而论。如果是无症状胆囊结石，从未有过疼痛发作，同时超声检查发现胆囊大小、形态、功能正常，则属于静止性胆囊结石，一般不需要干预，每半年复查超声即可。如果胆囊结石引起上腹部隐痛、消化不良，或胆囊壁毛糙，属于慢性胆囊炎的表现。除饮食控制外，建议使用利胆、溶石的药物，还有消化酶以改善症状，尽量保留胆囊功能。如果反复发作胆绞痛、急性胆囊炎，结石卡在胆囊颈部，甚至掉入胆总管，引起继发性胆管结石、胆源性胰腺炎或胆囊明显萎缩，导致胆囊丧失功能，通常考虑胆囊切除。对于胆结石的处理，比起结石大小，更主要是根据结石相关症状以及胆囊功能。

对于2cm的胆结石是否需要进行手术治疗，应根据胆结石的类型确定，常见于以下几种情况：1、肝内胆管结石：若肝内胆管结石达到2cm，且患者存在症状，则需要进行手术治疗。因为2cm的胆管结石可能会引起肝内胆道炎症，导致患者的肝内胆管及肝组织萎缩。此时若患者出现症状，建议尽早进行手术治疗；2、肝外胆道结石：若胆总管结石达到2cm，患者通常会出现腹痛、发热、黄疸等胆管炎症的表现，此时患者同样需要进行积极处理；3、胆囊结石：2cm的胆囊结石会刺激胆囊黏膜，多数患者会由于长期反复的胆囊结石而导致胆囊癌的发生，所以建议患者尽早到医院进行手术治疗；4、混合性结石：若患者存在肝内胆管结石，合并肝内胆管结石，且结石＞2cm ，此时患者会出现临床症状，建议尽早到医院进行手术治疗，以免发生胆管炎、胆管癌等。

胆结石本身不会引起腹胀，但胆结石如果引起炎症或梗阻的黄疸，可能会引起腹胀的感觉。胆结石包括胆囊结石和胆管结石，结石处于静息状态时，患者不一定会有临床症状。但是如果胆结石诱发了比如胆囊炎、胆管炎或在结石阻塞的基础上引起梗阻性黄疸与黄疸的升高，患者可以表现为上腹部不适、腹部饱胀以及食欲不振、进食后上消化的饱胀感等症状。当出现以上症状时患者需要通过影像学包括CT、磁共振确定结石的部位以及性质，如果引起胆囊炎或黄疸，便需要通过手术包括胆囊切除，胆道探查结石取出，达到结石取净的目的，之后腹胀、腹痛的症状便可消失。

胆结石通常较难通过自然管道排出，但极少数情况下，由于胆结石直径较小，可能只有几毫米，可以通过胆囊收缩或胆管排放，进入胆管下段，通过胆管下段进入十二指肠，随十二指肠进入小肠，再进入大肠，随粪便排出体外。大部分结石无法通过以上途径排出，如胆囊结石和胆管结石，尤其是肝内胆管结石。两种结石成分不同，胆囊结石通常以胆固醇结石为主，而胆管结石通常以胆色素结石为主。上述种类结石较好的治疗方法是通过手术治疗，胆囊结石通过腹腔镜切除胆囊，即可将结石完全取净。胆管结石需要进行胆管探查，打开胆管后，在胆道镜下取净肝内结石。即便没有取净，留置T管后，也可以通过术后取石，使结石尽可能取净，因此，手术是尽可能使胆结石取净的最佳治疗方法。

结石长在胆囊里即胆囊结石，长在胆管里为胆管结石，如果长在肝内即肝内胆管结石。所以，胆结石是笼统概念，主要根据解剖部位确定。胆囊结石是常见疾病，多数情况下可能没有明显症状，大概50%的患者会出现右上腹轻度隐痛不适，发作时可能有腰背部牵涉痛。 如果结石在肝外胆总管内，可能堵塞胆管，引起皮肤、巩膜发黄，或引起高热、寒颤情况，也可因结石堵在胆管下端，引起胆源性胰腺炎。如果胆结石位于肝内胆管，位置高的情况下，不堵塞胆管部分结石不需要处理，每年随访即可。但有复杂的情况，如肝内外胆管都是结石，并引起肝脏萎缩，则需要做较大手术切除肝脏，取出胆管内结石。

胆管癌指发生在左右肝管至胆总管下端恶性肿瘤，目前发病原因不是很清楚，考虑多因素综合结果，主要包括以下几个方面： 1、肝胆管结石，30%左右胆管癌患者合并胆管结石，10%左右的肝胆管结石患者会发展成为胆管癌；肝胆管结石患者因长期炎症刺激胆管，导致胆管壁出现慢性炎症，考虑是胆管癌发生的主要原因； 2、后天性因素，比如胆管先天变异、原发性硬化性胆管炎、先天性胆管囊状扩张、慢性乙型肝炎、丙肝等，目前均发现可能与胆管癌的发生有关系； 3、遗传因素，癌症患者是否有基因突变从而导致胆管癌发病的增高，目前也是胆管癌的研究热点。

胆管细胞癌发生机制并非十分明确，主要和胆管反复发生炎症有关，如胆管结石，形成胆道感染，引起胆系增生、周围纤维组织增生，可出现癌变。另外，寄生虫或经常服用致癌物质均可导致癌变，但具体机制尚未研究明确。 胆道系统是从末梢胆道逐渐汇流成肝总管，肝总管再和胆囊管汇合之后形成胆总管，胆管细胞癌指末梢胆管到肝门汇合处出现异型增生。胆管细胞癌主要和胆道慢性炎症有关，如在检查中发现或感到稍有不适，发现患有胆管炎，则需及时就诊，减少发生癌变的可能。

胆管结石和胆管癌有几点可以鉴别： 1、病史：胆管结石以疼痛、发热为主要表现，但结石完全堵塞胆管之后也会出现黄疸、不适。胆管癌以无痛性黄疸为主要症状，无明显疼痛，但皮肤或巩膜明显黄染，特别是小便颜色明显加深，出现浓茶色小便； 2、辅助检查：胆管结石一般转氨酶升高为主，一旦出现胆红素升高，提示胆管癌，肿瘤标记物CA199上升比较明显。胆管结石因为刺激胆管壁，CA199也会轻度升高； 3、影像学：CT平扫或磁共振80%-90%能明确诊断。一小部分患者胆管结石同时伴有胆管炎，不好鉴别，可能需要术中局部切除或活检进一步明确诊断。

肝内胆管结石的病因较多，具体有以下几个因素： 1、遗传因素：父辈、祖辈为肝内胆管结石患者，其子女发生肝内胆管结石的几率较高； 2、地域性因素：全世界范围内以东南亚地区发病率最高，中国以西南地区发病率最高。与地质、地貌、水质、饮食有一定关系； 3、外在因素：多指感染性因素，如胆管炎，胆道畸形、狭窄等因素均会导致肝内胆管结石； 4、饮食因素：胆汁代谢与饮食有关，如高脂饮食多导致胆固醇增多，与肝内胆结石的发生具有关联。

肝内胆管结石视其梗阻的部位而言，其主要症状是感染，很少引起很严重的疼痛，除非是肝内胆管结石已合并有肝外胆管结石，这时会出现比较严重的腹痛。肝内胆管结石最主要的症状是感染、寒战、高热、休克等，后期并发症主要是肝脓肿。很多情况下是出现休克或者感染的症状，通过内科或其它疾病转诊过来，在CT中发现。所以希望各位病友在不明原因的休克或者感染情况下，做一个肝脏的B超，以明确病因。