胆管结石

目前对于肝内胆管结石尚无特效药物治疗。中医治疗以清肝利胆为主，有一定临床作用。西药多采用去氧胆酸、鹅去氧胆酸，对胆管结石的形成有一定阻止作用。同时建议患者改变不良生活习惯，改变生活节奏。每日三餐定时，尤其早餐。生活作息规律，避免熬夜。少吃油腻、动物性食物，多吃素食，对预防肝内胆管结石的形成有一定帮助。

肝结石即肝内胆管结石，是胆石症的一种。胆石症包括胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石。肝内胆管结石多为单发，也有多发。多发会引起肝内导管的梗阻，导致肝内胆管的慢性炎症，持续时间长易导致胆管癌的高发。单发的肝内胆管结石可通过服用利胆、溶石的药物治疗。由多发引起的胆管慢性炎症，胆管扩张的患者需通过肝叶切除治疗。

部分肝内胆管结石会引起后背疼，肝内胆管结石是胆管结石的一种，实际上胆管结石可发生在胆道任何部分，所以可以分为肝内胆管结石和肝外胆管结石。肝内胆管结石是左右肝管汇合部以上各分支胆管内结石，因此可单独存在，也可和肝外胆管结石一起存在。 肝内胆管结石性质通常是胆红素结石，胆红素结石较柔软，颜色是黑色。肝内胆管结石急性期时主要表现为上腹部疼痛，有些患者除上腹部疼痛外，甚至会出现寒战、发烧。有些患者因肝内胆管结石时间很长，甚至会出现黄疸，即皮肤、巩膜出现黄染，慢性肝内胆管结石患者往往会出现经常性腹部不适、疼痛且会放射到背部和肩部。

肝钙化灶是在临床中经常遇到的问题，在体检报告或者平常在检查其它疾病时会报告患者，提示肝脏有钙化灶，其实不必过于紧张。有以下几种情况会导致钙化灶的发生: 1、受过外伤或者炎症修复后，会有先天性瘢痕，或者有钙质沉积； 2、存在寄生虫，其会导致钙化灶的产生； 3、肝内胆管结石，较为多见，而钙化灶和胆管结石难以区分，需要进一步进行特殊检查； 4、肝内存在恶性肿瘤，肿瘤壁存在钙化，对于这种情况需要警惕。 通过超声检查能够帮助明确是否为单纯钙化还是肝内胆管结石。如果为单纯钙化灶，无需紧张，定期观察随访即可。但如果进一步区分是否是肝内胆管结石，则需进行核磁检查，因为在核磁下其特征表现不同。如果是肝内胆管结石，在远端发现有扩张胆管存在，且能够看清胆道走行。所以肝内钙化灶是临床中非常常见的一种征象，患者无需紧张。出现之后进行超声检查能够帮助明确情况，进一步做核磁检查则能更加明确了解肝脏钙化灶位置，以及其是否为结石。

肝结石手术后可能复发，肝结石手术通常称为肝内胆管结石手术，肝内胆管结石手术方式包括单纯取结石，这种情况下复发率较高，因为导致结石形成的原因可能是肝内胆管先天性异常。所以如果是单纯取出结石后，胆管结构异常没有办法改变，有可能在经过一段时间后再形成结石，为在临床过程中常见的一种情况。 对于肝内胆管囊状扩张的患者，通常没有较好的办法解决扩张和狭窄状态，所以取完结石一段时间后会再次形成结石，甚至多发结石。这种情况下唯一的办法是在等肝功能进展到较差的状态，结石进展到无法控制后进行肝移植。另外，对于曾经进行过外科手术，如胆肠吻合手术的患者肝内胆管结石取完后，尽管结石得到一定好转，但是有可能反复发生胆道感染，且胆道狭窄情况依然存在，会导致再次形成胆管结石。

肝内胆管结石的手术方式主要分三种： 1、引流：把肝内胆管脓性胆汁或者肝外胆管脓性胆汁引出，可以通过打开胆管或经肝穿刺，穿刺到肝内扩张胆管或者出现炎症的胆管使脓性胆汁引出；也可以通过鼻子、嘴、十二指肠乳头把管子放置到肝总管内，甚至肝内胆管的某一支里引流，这是急症情况下进行引流； 2、胆肠吻合：不管胆管肠吻合、十二指肠肠吻合或者肝门胆管切开成形，肝肠吻合都属于胆肠吻合类型，肝门胆管切开，把肝门狭窄的胆管切开，把肝内胆管结石尽可能的取净，比胆囊吻合、胆囊管十二指肠吻合效果好，反流性胆管炎发生率也较低；保留Oddi括约肌功能的胆肠吻合，叫肝门部胆管切开成形，肝肠游离空肠和肝门胆管做吻合，放到皮下，利用胆囊颈部做肝门胆管成形，胆囊底部放到皮下，留着通道，以后再长石头通过通道取石头； 3、肝切除：对局限性肝内胆管结石，通过把病肝切除的方式，解决肝内胆管结石问题。可惜病人多有双侧肝内胆管结石，对于这样的肝切除，解决肝内胆管结石的病人大概只有40%-50%左右。

由于肝内胆管结石的梗阻以及结石诱发局部炎症刺激，导致结石远端胆管刺激性增生及纤维化，胆管刺激性增生时，导致伴行供养血管挤压，影响正常肝组织血供。另外，由于炎症性刺激，使胆汁排泄障碍，导致正常肝组织代谢障碍，正常肝组织逐渐萎缩，严重者导致胆汁淤积性肝硬化。更严重的反复炎症刺激后，萎缩肝脏导致肝内胆管癌。 因此，有肝内胆管结石合并肝萎缩患者，应积极处理，并且将肝萎缩部分肝组织作为病灶处理。

肝内胆管结石的处理，到目前来说，还是外科非常棘手的问题，主要的问题就是取石不净，就是说不可能把肝内胆管里的结石都取出来，手术以后，可能出现结石残留的情况。曾经遇到过病人左、右肝管、肝内胆管都充满了结石，手术进行了6个小时，把里面石头、胆管打开，冲洗，胆道镜、取石钳都用上，进行取石，但是不可能把里头的石头，完全取干净，所以主要的问题就是残留结石。如果结石局限在一个肝叶，或者一个肝段，这种情况处理就比较彻底了，把这个肝脏给去除就完了。如果分布范围很广，结石分布在胆道的末梢里头，不可能取干净，只能尽量取干净，然后通畅引流，解除狭窄，才能做到这种程度。所以说，肝内胆管，主要看它的分布情况，如果分布的很局限，手术肯定就能，很彻底解决问题；如果分布的比较广泛，到目前为止，还没有很好的办法，能够彻底的解决，所以还是需要研究的一个课题。

胆管结石的手术方式，一个就是胆管切开取石，另外就是把胆管远端的狭窄解除以后，做胆肠吻合术，另外就是肝脏切除术，主要有这么几种方式，这几种方式手术的成功率都是非常高的，基本上达到99%以上，手术风险，随着技术的提高逐渐降低。比如说切肝，以前切肝要开大刀，现在腹腔镜就可以切肝，另外就是以前止血的工具都是缝线、结扎，现在有好多电器械，包括超声刀或者是电钩，都能达到很好的止血效果，从而降低手术风险，安全系数大大提高。

肝内胆管结石不会引起疼痛，但是肝内胆管结石堵塞胆管后，会引起相应胆管所在的肝叶组织的局部肝硬化，引起局部的肝组织病变，严重甚至可引起肝癌。所以肝内胆管结石的危害主要取决于病人肝脏的情况，包括肝组织有没有发生改变、胆管有没有完全堵塞。如果肝内胆管结石时间过长会有很大的危害，而小的结石没有引起肝管堵塞，可能不会有任何危害。如果发现肝内胆管结石要定期复查，了解肝内胆管结石引起的局部肝组织变化。一旦出现肝组织变化需要及时手术治疗，否则有可能引起局部的肝组织硬化。