胆管结石

肝外胆管结石应该与肝内血管钙化灶、胆管内气体积气以及肝内海绵状血管瘤相鉴别，急性化脓性胆管炎反复发作导致肝组织纤维化，肝核素扫描可以出现放射性缺损区，需要与肿瘤引起的占位性放射性缺损相鉴别。存在黄疸、急性胆管炎表现，应该与病毒性肝炎与胆道肿瘤鉴别，鉴别方法如下： 1、实验室检查：血清胆红素升高、尿中胆红素升高、尿胆原降低或者消失、粪便中尿胆原降低，肝功能提示直接胆红素升高； 2、影像学检查：超声、CT、核磁共振可显示肝总管和胆总管结石。 肝外胆管结石鉴别诊断时影像学诊断的磁共振是一种无创检查，如核磁胰胆管成像是一种较好的直观检测方式。

肝外胆管结石的最佳治疗方案，是根据肝外胆管结石的大小和硬度决定手术方式。如果肝外胆管结石直径在10mm以内，主张做内镜治疗，即通过十二指肠镜经口腔进入十二指肠，在十二指肠内把胆总管的结石取出，又叫EST，这种手术方式没有切口，不需要开腹做大手术，是一种比较先进的治疗方式。但该手术存在局限，即对于过大的结石不太适合。其次，如果肝外胆管结石＞1cm，此时主要采取的手术方式是腹腔镜胆管切开取石，如果结石取得干净，再进行一期缝合，病人在7天后可以回家。

肝外胆管结石有两种治疗方法非手术治疗和手术治疗，胆结石一般分为三种，肝内胆管结石、肝外胆管结石、胆囊结石，肝外胆管结石比较简单，因为肝内的胆管像树枝一样的分支，几十条在里面，所以石头卡在那里面很难走得动。 肝外胆管结石如果是胆管结石比较小，可以用药物排出去，小部分病人可以用药排出去，叫做结晶排石，胆管下面的一个括约肌叫做Oddis括约肌，松解以后再吃增加胆汁分泌量的药物，增加冲洗的力度，部分病人可以排出去。 还有手术治疗叫外科干预，外科干预主要是开刀手术治疗，手术治疗是胆总管切开取石术，胆总管切开取石术现在有两种方法，剖腹胆总管切开取石，腹腔镜胆总管切开取石，就是微创打洞的手术。 还有从口腔进去经十二指肠镜胆总管下段切开取石，用十二指肠镜从嘴巴把胆总管切开取石又叫ERCP+EST，胆总管切开取石，主要是这些方法。

肝内胆管细胞癌的恶性程度较高，若不采取干预手段，从早期发展至晚期大概需6-12个月，如果发现较早，进行肝内胆管癌手术后2年生存率大概在50%。目前肝内胆管细胞癌的治疗分为化疗与靶向免疫，但以化疗为主，可提高生存率。 肝内胆管细胞癌的恶性程度比肝细胞性肝癌严重，易复发转移。发病原因可能与肝内胆管结石、肝炎相关，所以出现肝炎或肝内胆管结石的患者，需定期复查B超、肿瘤指标以及肝脏增强CT，以尽早发现肿瘤。

胆结石在我国是常见疾病，胆结石分为胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石。根据结石有没有钙化，又分为阳性结石和阴性结石。对于不同部位、不同性质结石，采取不同检查方法，具体如下： 1、胆囊结石，首选检查方法是肝胆彩超或者CT； 2、胆总管结石，首选彩超、CT或者磁共振。没有钙化的胆总管结石首选磁共振，即MRCP； 3、肝内胆管结石，首选CT、彩超或者磁共振。因为CT或磁共振对结石部位能定位和定性，手术更有帮助。

胆管结石通常建议手术治疗，胆管结石包括肝总管结石与胆总管结石，在其发生嵌顿时可以会引起化脓性胆管炎，出现腹痛、发烧、黄疸、感染性休克，甚至危及生命。另外，胆管结石可以嵌顿到十二指肠乳头引起急性胰腺炎。 胆管结石以前是通过外科手术来治疗，比如做T管引流，此时病人需要带2个月T管，创伤比较大。目前随着内镜技术不断进步，胆管结石首选ERCP治疗，也就是内镜逆行胰胆管造影，具有创伤小、恢复快的特点。对于一些急危重症患者，进行内镜下胆道引流可马上缓解症状，同时还可以进行乳头括约肌切开，用网篮或取石球囊取石。总之，对于胆管结石患者，建议通过ERCP手术进行治疗。

胆总管囊肿手术一定要切除胆囊，如果胆总管囊肿在手术过程中没有切除胆囊，术后很容易形成胆囊结石以及胆囊炎。不仅胆管囊肿手术需要切除胆囊，胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌以及胆管结石等疾病都是成倍增长，如果手术中不切除胆囊，这些疾病的风险更高容易引起癌变，手术时同样需要切除胆囊。 胆囊主要起到浓缩、储存胆汁的作用，绝大部分患者在切除胆囊以后并不影响生活质量，也不影响预期寿命，就像胆囊炎、胆囊结石一样，需要常规切除胆囊，不会影响正常胆汁排泄、食物消化。如果没有胆囊，肝胆正常，生物调节可以正常排胆汁，而不切除胆囊，胆道癌症的增长率增高，保留胆囊不可行。

讲解医师：金鑫  （副主任医师）
就职单位：枣庄市中医医院肝胆外科
肝内胆管结石大多数是胆色素结石，因此口服熊去氧胆酸这一类的药物是没有效果的，中药也没有很好的效果。对于肝内胆管结石如果没有临床症状也没有相应胆管的狭窄扩张和所属肝脏的萎缩，这种情况下也可以定期彩超随访观察，无需口服任何类药物。如果肝内胆管结石出现了反复发作的胆管炎造成了远端胆管扩张和近端胆管的狭窄，相应肝组织也出现了相应的病变。这种情况下还是应当考虑及时进行手术处理，以免长期反复发作引起化脓性的肝脓肿以及原发性的肝癌。首选腹腔镜下病变组织切除术，必要时还通过肝脏切除的断面进入胆道镜行取石手术。而对于静止性的结石必要时还可以行经脾肝穿刺胆道镜取石，这种处理的方法目前是作为微创恢复最快，效果也很好。而对于肝内胆管结石合并有胆总管结石的患者还可以行一期胆总管切开取石，经胆总管置入胆道镜行肝内胆管取石的治疗方案。

讲解医师：陈克  （主治医师）
就职单位：吴江第一人民医院肝胆外科
胆管结石的患者宜吃富含维生素A、C、B族的水果，如西瓜、橙子、金桔等等。水果中的猕猴桃、鲜枣、草莓、枇杷等同样可以起到预防胆结石的作用。此外，降低胆固醇的水果还有苹果、葡萄、红枣、香蕉、枸杞、芒果、山楂、橘子、核桃、柚子等，不过果类中的苹果、葡萄、香蕉、瓜类、柚子等也易产气，不可多吃。多吃维生素C和果酸含量丰富的橙子可以预防和减少胆管炎的发生。为什么维生素C丰富的橙子有利于减少胆囊炎的发生？因为吃这些可以使胆汁与胆固醇聚集形成胆结石的机会相应减少，从而减少了结石引起胆管炎症的危险性。胆管结石的患者应该多吃水果，尤其是富含维生素C的水果，也应该坚持吃早餐，多喝水，自己养成健康的生活方式。

讲解医师：杜宁  （主治医师）
就职单位：聊城市人民医院肝胆外科
胆管结石的危害，主要有以下几种情况：1、胆管结石有可能引起急性胆管炎的发作，因为胆管结石会造成胆管梗阻，从而引起胆管炎症，炎症进行性加重，就会引起化脓性的改变，会造成细菌入血，最严重的情况，就是急性梗阻性化脓性胆管炎，这种疾病可以危及到生命。2、胆管结石往往可以引起急性胰腺炎的发作，如果胰腺炎比较严重，就会引起急性坏死性胰腺炎，对全身器官都是一种致命性打击，也会危及到生命。3、胆管结石由于长期炎症刺激，会导致胆管形成恶性肿瘤就是胆管癌，胆管癌的恶性程度都比较高，预后比较差。其他的危害，就是会引起反复的胆管炎发作，引起右上腹痛，影响生活质量和健康。