胆囊结石

黄疸反复，通常是因为没有根除原发病，其主要病因如下：1、肝细胞性黄疸：临床上常见肝细胞性黄疸为病毒性肝炎，如甲肝、乙肝、丙肝、戊肝等。同时药物性肝损伤，也可以引起肝细胞性黄疸。针对病毒性肝炎引起的黄疸，要积极地抗病毒治疗，黄疸才可能得到缓解或消退；2、梗阻性黄疸：导致肝细胞梗阻或胆道梗阻，均可以出现黄疸，如胆汁淤积性肝硬化、酒精性胆汁淤积、胆管结石、胆囊结石等。只有解除梗阻，黄疸才能消退；3、溶血性黄疸：通常存在明确的病因，基于不同的病因引起的黄疸，要根据病因来治疗。对于反复出黄疸且不消失的情况，要查明病因，根据病因进行合理治疗。

胃旁边疼痛无法具体确诊，排除胃部病变之后，考虑胃周边区域脏器所引起的疼痛。胃右边疼痛考虑是胆囊，包括胆囊炎、胆囊结石，其疼痛很有特点，最常见的是胆囊结石疼痛，突发突止，疼痛比较剧烈，有放射痛，伴随有发烧。 如果感觉胃旁边是急速样压榨样疼痛，为饮食或暴饮暴食、饮酒之后出现，考虑是否为胰腺炎，检测有淀粉酶升高。还可能考虑是肝病所引起的疼痛，最常见的有病毒性肝炎甚至肝硬化，也可以引起疼痛。所以胃旁边疼痛，要考虑是否为周边肝胆胰病变所引起。

如果胆囊结石患者结石已经达到3cm，则需要做手术。直径达到3cm的结石几乎占据整个胆囊腔内的大部分空间，此状态下胆囊中的胆汁含量比较少，在体内基本上无法发挥正常胆囊应有的功能，但是结石却有可能带来严重并发症。患者胆囊结石体积太大，如果一旦诱发炎症，容易出现严重梗阻、嵌顿，或胆囊壁坏疽、穿孔等。结石太大也会给手术带来困难，尤其是反复发作的炎症，使周围解剖结构不清晰，可能会压迫邻近脏器，比如压迫胆总管、十二指肠、结肠，出现胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘、Mirizzi综合征等。上述疾病外科医生处理比较棘手，患者也会接受更多痛苦，甚至严重时会危及生命。

胆结石通常较难通过自然管道排出，但极少数情况下，由于胆结石直径较小，可能只有几毫米，可以通过胆囊收缩或胆管排放，进入胆管下段，通过胆管下段进入十二指肠，随十二指肠进入小肠，再进入大肠，随粪便排出体外。大部分结石无法通过以上途径排出，如胆囊结石和胆管结石，尤其是肝内胆管结石。两种结石成分不同，胆囊结石通常以胆固醇结石为主，而胆管结石通常以胆色素结石为主。上述种类结石较好的治疗方法是通过手术治疗，胆囊结石通过腹腔镜切除胆囊，即可将结石完全取净。胆管结石需要进行胆管探查，打开胆管后，在胆道镜下取净肝内结石。即便没有取净，留置T管后，也可以通过术后取石，使结石尽可能取净，因此，手术是尽可能使胆结石取净的最佳治疗方法。

胆结石在临床上非常多见，如果患者出现明显的临床症状，如右上腹疼痛、剑突下疼痛，影响生活质量，建议根据病情进行腹腔镜胆囊切除术。 如果没有任何症状，年纪轻的患者可以选择保守治疗，注意饮食习惯，定期复查B超，观察胆囊结石的变化。结石＞3cm、症状严重影响生活质量、胆囊局限性萎缩、增厚、瓷化等，要引起注意，即使没有症状也要进行胆囊切除。对于50岁以上、10年以上胆囊结石病史的患者，癌变风险较高，也建议做胆囊切除。

拔除T管不一定要进行胆道镜检查，应根据拔除T管的目的决定。临床上胆囊结石和胆总管结石手术治疗中需要放置T管。术中可以采取开放的胆囊切除，即胆总管探查T管引流术，或者应用腹腔镜、胆道镜双镜联合行胆囊切除加胆总管探查T管引流术。 术后拔除T管前建议做常规胆道造影，了解胆道通畅程度、有无梗阻，结石是否取净。如果怀疑T管造影存在肿瘤或者结石残余，需要进行胆道镜检查，明确有无结石、胆道肿瘤，必要时在胆道镜下用网篮进行碎石、取石。如怀疑肿瘤，可以取活组织进行病理检查。如胆囊造影时发现梗阻，胆道镜活检发现肿瘤，建议进一步手术治疗。

结石长在胆囊里即胆囊结石，长在胆管里为胆管结石，如果长在肝内即肝内胆管结石。所以，胆结石是笼统概念，主要根据解剖部位确定。胆囊结石是常见疾病，多数情况下可能没有明显症状，大概50%的患者会出现右上腹轻度隐痛不适，发作时可能有腰背部牵涉痛。 如果结石在肝外胆总管内，可能堵塞胆管，引起皮肤、巩膜发黄，或引起高热、寒颤情况，也可因结石堵在胆管下端，引起胆源性胰腺炎。如果胆结石位于肝内胆管，位置高的情况下，不堵塞胆管部分结石不需要处理，每年随访即可。但有复杂的情况，如肝内外胆管都是结石，并引起肝脏萎缩，则需要做较大手术切除肝脏，取出胆管内结石。

泥沙型胆结石具有手术切除指征，由于泥沙型胆结石易经过胆囊管，被胆囊收缩后排进胆总管。而胰管开口于胆总管下段，泥沙型胆囊结石进入胆总管后也存在较大概率会进到胰管，进入胰管的胆囊结石，尽管为泥沙型也会引起胰管排泄不畅，导致胰管压力增高，进而诱发急性胰腺炎。因此，若患者发现泥沙型胆囊结石，应立即进行手术切除，预防后期出现急性胰腺炎、急性胆管炎等严重并发症。泥沙型胆囊结石，部分患者可能选择口服药物进行排石，若药物将泥沙型胆囊结石排入胆总管，也存在较大概率会导致急性胰腺炎，所以不提倡针口服排石药物治疗。

胆囊结石手术后1周属于恢复阶段，需进行良好的休息，补充营养物质，还需避免剧烈运动。目前胆囊结石常规做腹腔镜胆囊切除，切口较小，一般建议1个月后再同房。如果选择开放手术，切口较大，建议3个月左右再同房。主要因为同房对腹部肌肉张力有影响，影响切口愈合，可能导致切口再次撕裂或发作切口疝。 微创手术切口较小，时间可适当放短。但对于开放手术而言，切口较大，腹部肌肉如果用力，可能导致切口再次撕裂，故需适当延长时间，待切口完全愈合后再进行同房。做完手术后一般首次同房建议避免太剧烈，期间若出现切口疼痛、撕裂感、不适感，需及时终止，等待切口完全愈合后再进行同房。

有症状和或并发症的胆囊结石首选胆囊切除手术治疗。儿童胆囊结石以及无症状的成人胆囊结石一般不要求进行预防性的胆囊切除，可以观察和随访。长期观察发现，30%患者会出现症状及并发症，需要手术治疗。存在下列情况应考虑手术治疗： 1、结石数量较多，结石直径大于等于2-3cm； 2、胆囊壁钙化或感染； 3、伴有胆囊息肉大于等于1cm； 4、胆囊壁增厚大于3mm，一般存在慢性胆囊炎。 胆囊切除时，如果出现下列情况，应同时行胆总管探查，以排除是否存在胆总管结石： 1、术前提示胆总管梗阻，包括梗阻性黄疸、胆总管结石反复发作引起胆绞痛、胆管炎、胰腺炎； 2、术中证实胆总管存在病变，胆道造影证实或摸到胆总管内存在结石、肿块等； 3、胆总管扩张，直径超过1cm，胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，穿刺抽出血性或泥沙样胆色素样颗粒； 4、胆囊结石较小，可能进入胆总管。