胆囊结石

胆囊结石是否需要手术，不止取决于胆囊结石的大小，还需根据结石相关症状，胆囊形态、功能是否正常以及是否出现胆结石相关并发症决定是否需进行外科手术。如果仅依据胆囊结石大小而定，则单发胆囊结石直径＞3cm，建议外科手术治疗，原因在于这种胆囊结石合并胆囊癌的风险提高。大多数胆囊结石手术适应症是指有症状的胆囊结石，包括反复发作胆绞痛、急性胆囊炎，同时合并有肝外胆管结石、胆源性胰腺炎发作的胆结石患者，或长期反复出现慢性胆囊炎，包括右上腹隐痛、消化不良。超声检查发现胆囊大小、形态、功能出现异常，胆囊萎缩或胆囊充满型结石，以及胆囊壁明显增厚存在癌变风险，这种情况都应考虑外科手术治疗。如果胆囊大小、形态、功能均正常且无明显临床症状，建议可通过定期检查，通过药物保守治疗。

胆囊结石微创的优势就是切口小，一般胆囊结石做微创是在腹腔镜将胆囊切除，只要取3-4个创口，每个创口可能只要0.5-1cm，所以这些很小的切口，愈合也比较快，没有出现相关的异常情况，一般2-3天就可以有效愈合。病人的痛苦度小、术后恢复时间短，且出院时间快。另外针对其他特殊情况需要注意，比如腹腔有疾病手术史，引起腹腔粘连、炎症较重，可能做微创需要满足一定条件，因为腹腔无法进行充气，因此可能导致微创操作的难度加大。针对炎症比较严重的情况，分离不清有可能会出现出血、水肿，以及异常损伤，建议患者直接采取开腹手术进行操作，更为安全。

胆囊结石为外科常见病，胆囊结石是否需要手术治疗要根据具体情况，是否需要手术治疗主要包括以下几个方面： 1、如胆囊结石较小，小于1cm或为胆固醇性结晶，患者并无炎症，此种情况可继续观察。胆囊结石较大，大于1cm甚至2cm，或胆囊结石数量较多时要积极处理，进行手术切除； 2、胆囊结石可引起胆囊管堵塞，导致胆囊炎症发生时也需进行手术； 3、胆囊结石落入胆总管内，导致胆总管堵塞发生胆总管炎症。胆总管炎会出现腹痛、发热、黄疸等症状，这时需急诊给予处理。可以经过内镜将结石从胆总管取出，或通过腹腔镜手术联合胆道镜，将胆总管结石取出并同时切除胆囊。

无论胆囊结石需要行腹腔镜胆囊切除，还是开腹胆囊切除，都有发生并发症的可能性。通常胆囊切除采取的金标准是腹腔镜胆囊切除术，少数患者需要中转开腹胆囊切除术。最严重的并发症为手术过程中由于炎症、解剖结构异常或者其它因素导致辨别管道困难，胆总管损伤或者肝动脉损伤，术后出现胆瘘或者胆管狭窄，即医源性胆管损伤。 医源性胆管损伤发生率很低，只有0.1%左右，但是处理较为棘手，会导致严重后果。因此，一旦发生这类并发症，要尽快转到专业肝胆中心进行治疗。此外，胆瘘、胆囊床出血都是胆囊结石术后常见的并发症，包括腹腔镜或者开放手术切口感染、切口出血。

胆囊结石和胆囊息肉成分完全不同，存在质的区别，具体如下： 1、胆囊结石：主要为胆囊腔内有结石样病变存在，表现为单发或者多发结石，包括胆固醇类结石、胆色素类结石以及混合性结石。如果胆囊炎症反复发作，需要及时进行手术治疗； 2、胆囊息肉：为胆囊壁向腔内长出菜花样物质或者息肉样病变，包含肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。其中良性息肉称为胆固醇息肉或者假性息肉，此外还有炎性息肉。如果胆囊息肉直径＜1cm，且无明显症状，则不需要进行手术治疗，定期随访观察即可。对于直径＞1cm的胆囊息肉，尤其合并有胆囊结石的患者，需要及时手术治疗，因为长期胆囊息肉有发生癌变的风险。

胆囊结石多发主要为胆囊内出现多枚结石，或者呈堆状结石，是否需要手术具体如下： 1、如果多发性胆囊结石合并炎症，患者有右上腹胀痛、胀闷，甚至绞痛，建议尽早手术治疗； 2、胆囊多发结石大小不等，因为解剖结构特殊，容易排出胆囊，或者在排出过程中堵塞在某个细小的管道上，引起胆囊炎症，甚至卡在胆总管里形成胆总管结石，或者在胆胰开口区域稍作停留，或者直接卡住，诱发胆源性胰腺炎。此类结石即使没有症状，也需要手术治疗； 3、多发结石并发有胆囊息肉、胆囊壁局部增厚，建议尽早手术。 平时饮食中要注意，尽量进食低脂、低胆固醇饮食，避免高脂肪、高胆固醇饮食，以免诱发胆囊炎、胰腺炎。

目前主流观点认为，保胆取石没有从根本上解决问题，若干年后仍然有胆囊癌变的风险。胆囊结石的形成有代谢因素、遗传因素、结构因素以及炎症因素，胆囊收缩排泄功能正常，可以保留胆囊的患者仅占极少数。 多发型胆囊结石不容易取尽结石，且有些结石在胆囊黏膜壁里，即罗阿氏窦里，尤其难取干净。因此多数情况下，保胆取石是一个假命题，其他代谢、遗传、结构异常、炎症等四大基本因素根本没有改变，结石复发率仍然较高，因此依然有癌变的风险。

胆石症根据结石部位不同，手术方式有所差异，具体如下： 1、胆囊结石，最常用的是进行腹腔镜下胆囊切除术； 2、单纯胆总管结石，可以采用腹腔镜下胆总管切开取石或者放T管引流。如果胆总管结石炎症不重，并且十二指肠乳头通畅，可以做胆总管一期缝合； 3、肝内胆管结石问题较复杂，肝内胆管结石，若为区域性肝内胆管结石，可区域性采取部分肝切除。如果是全肝肝内胆管结石，可以采取联合多种手术方式，包括胆总管切开，取肝内胆管结石，以及部分肝切除、胆道镜取石。

急性胰腺炎的主要原因是胆管结石或胆囊结石，其占急性胰腺炎发病率的50%以上。胆管结石引起的胰腺炎，实际与胆管和胰管的生理解剖存在关系。胆总管向下移行至十二指肠壶腹位置时，与胰管汇合，两根管道合并形成共同通道，穿过十二指肠壁进入十二指肠内，开口于十二指肠大乳头。 因为该特殊的生理解剖结构，故只要出现胆管结石，尤其是小颗粒状或泥沙样结石，一旦卡在共同通道，就会造成胆汁和胰液排出不畅。胆汁排出不畅会出现胆道系统的相关症状，如发热、黄疸及腹痛。结石若影响胰液排出会造成胰腺炎，引起胰管高压，同时胆汁可能逆流进入胰管系统，激活胰酶而出现急性胰腺炎的情况，所以胆源性胰腺炎是较常见的胰腺炎的一种。

胆囊腺肌症是一个良性疾病，如果诊断明确，多数建议观察为主。少数的病人确实有临床症状，部分局限型胆囊腺肌症跟胆囊癌鉴别比较困难，还有部分病人心理压力比较大，也可以考虑做胆囊切除手术。少部分病人合并胆囊结石或其它病变，建议病人做手术。胆囊腺肌症主要有三种类型：一种类型是局限型，一种是缩窄型，还有一部分是弥漫型。这种病虽然是良性病变，如果病史比较长，可能发生胆囊内结石，还有部分病人胆囊功能减退。部分局限型的胆囊壁增厚的病人，确实是不太容易跟胆囊癌鉴别，推荐病人做手术。已经诊断明确的病人，尤其是病史很长，没有发生什么病变，没有什么进展的病人，如果临床症状不重，还是选择观察。