胆囊结石

肝内胆管结石患者早期可无明显临床症状或者出现上腹部饱胀不适，一般不会引起患者重视。随着病情进展，其主要临床表现为上腹部疼痛，疼痛常放射至右侧肩背部，急性发作时可伴有畏寒、发热并出现黄疸，腹部体格检查时肝区压痛、叩击痛明显。经消炎等治疗后，上述症状可以大部分缓解，但会反复发作，严重者可出现全身脓毒症状以及感染性休克，后期可导致肝硬化，表现为腹水、黄疸、上消化道出血、肝功能衰竭等。 肝内胆管结石指左右肝管汇合部位以上各分支胆管内结石，不包括胆囊结石及胆总管结石，又名肝胆管结石，是胆管结石的一种类型。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，并发胆管梗阻情况，会诱发胆道感染，继发胆管狭窄，导致结石不能排出胆道。病情可反复发作，迁延不愈。

胆石症包括肝内胆管结石、肝外胆管结石和胆囊结石，最多见的还是胆囊结石，和胆固醇增高有关系。胆道结石往往和胆道感染关系比较密切，根据结石的大小、位置不同，其症状则不一样： 1、如果是多见的胆囊内结石，大的结石不一定会出现症状，在1cm左右或者1cm以内的结石，如果嵌顿到胆囊颈部不能缓解，则症状就会加重，胆囊的压力增高、腹痛加重，会出现化脓性胆囊炎； 2、如果结石小，可掉到胆管里，堵到胆管上；也可能从肝十二指肠韧带、Oddi括约肌排出到肠道，如果排出了以后，症状就会缓解；如果不能排出引起梗阻，就会引起胆管性结石，胆管性结石就可能导致胆管炎，引起腹痛、寒战、发热，还可引起皮肤巩膜的黄染； 3、如果结石梗阻在胆总管的下端可导致胰腺炎，引起腹痛，也会引起胆源性胰腺炎。 所以根据结石的大小、结石的位置，其症状不同，也要根据不同的症状进行准确的判断，才能对治疗有帮助。

肝内胆管结石可能会引起后背疼，与胆囊结石引起后背疼机理类似，都是因为进食油腻食物以后引起胆汁分泌，结石造成胆道梗阻、痉挛引起疼痛。首先可通过解痉药物达到缓解，服用消炎利胆药物或急性炎症期，例如出现发烧、白细胞升高、胆道胆管炎表现，可通过抗炎输液达到缓解疼痛目的。但最终解决手段还是要依靠于彻底拿出结石，解除胆道梗阻，解除胆道狭窄，解除胆道炎症彻底解决疼痛。 所以首先要评估肝内胆管结石累及范围和累及胆管节段和累及的结石大小，症状严重程度，评估是否存在手术指征。如果是轻症胆管结石而且结石较小，没有引起胆道梗阻的情况下可通过药物治疗，对症止痛药物，解痉药物缓解疼痛，可服用消炎利胆药物缓解疼痛。但对于较大结石、严重反复胆管炎发作结石，光靠药物无法缓解，需进一步评估手术治疗效果，进一步评估是否需要手术治疗，才能彻底解除后背部疼痛。

肝内胆管结石疼痛症状，一般与肝内胆管结石大小和位置相关。疼痛与胆囊结石疼痛相似，表现为右上腹隐痛，大部分人会表现为间断发烧、黄疸、胆管炎发作。疼痛多半与饮食相关，例如进食油腻食物后会出现右上腹胀痛不适、低烧，甚至伴有寒战、高热等急性化脓性胆管炎表现。如果结石体积适中，没有造成胆道完全梗阻，无过多症状。 很多肝内胆管结石于肝内钙化灶有时很难鉴别，如果不伴有胆管扩张，结石较小基本无任何症状，所以不会引起疼痛。如果出现右上腹疼痛同时发现肝内胆管结石，首先鉴别是否为肝内胆管结石引起疼痛。因为右上腹疼痛还可能存在其它病因，例如胃肠道问题、结肠问题有可能会引起右上腹疼痛。所以需要明确疼痛部位、性质、诱因以及它疼痛牵涉程度，综合鉴别诊断是否因为肝内胆管结石导致疼痛还是因为其它病因导致疼痛，从而能够针对病因进行相对症治疗。

胆囊息肉在临床没有明显临床症状，生长缓慢。临床分为真性胆囊息肉和胆固醇性胆囊息肉。如果多发、散在息肉，胆固醇息肉可能性较大。如果单发息肉、息肉基底宽，息肉随着增长可能发生恶变，如果发生恶变，预后非常差。因此，有胆囊息肉患者要注意定期复查，最好每半年复查彩超，如果发现息肉直径＞1cm、明显增大，合并胆囊结石等，应积极手术处理。

胆囊结石引起的疼痛，实际上是胆绞痛。临床上有些病人痛得非常厉害，甚至在地上打滚、在床上翻滚，有的人要跪着身体或侧着身体才会舒服。这种时候可以使用药物，大家经常讲的止痛药，临床上常见的止痛药都可以进行止痛。另外，还要进行一些解痉利胆的药物的治疗，对疼痛可以起到一定的缓解方式。但是这些疼痛的缓解这些方式，如止痛、消炎、利胆这些处理，实际上只是一个缓解。真正的解决问题，还是需要到医院，可能需要做手术或者是取石之类的，这样才能够彻底的把胆囊结石治好。否则胆囊结石、胆绞痛发作过一次以后，一般的病人后续会慢慢又开始发作，对后续的生活质量也会造成很大的影响。

肝胆管结石是非常广泛的概念，包括胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石。肝内胆管结石在一般情况下，不伴有胆囊炎。如果胆囊结石反复导致胆囊炎发作，患者出现疼痛、发热等临床症状，建议行腹腔镜胆囊切除术，前提是患者没有手术禁忌症。 手术只需要在腹部做3-4个0.5-1cm的小切口即可完成，并且在术后1天即可出院。如果患者年老体弱、心肺功能不好，并且存在手术禁忌症，建议给予患者抗感染的药物治疗。如果药物治疗效果不好，胆囊炎症仍然明显，并且出现胆囊内胆汁化脓，需要在B超的引导下穿刺引流，在症状改善后尽快行腹腔镜胆囊切除术。

胆结石是有几个内涵，一个是笼统称的胆结石，包括胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石。 肝内胆管结石，在临床上大多数患者临床症状不明显，也有一部分肝内胆管结石患者会引起明显的临床症状，比如患者合并感染以后，会引起疼痛，引起发烧、寒战等感染的症状表现。 甚至堵到肝内主胆管，也有些会引起黄疸，但一般这种比较少见。

肝外胆管结石是指肝总管、胆总管发生的结石称肝外胆管结石，它是由两个原因导致：即肝内胆管原发结石和胆囊结石继发肝外胆管的结石，胆囊结石继发肝外胆管结石主要以胆固醇结石为主，肝外胆管原发结石是因胆道的感染，胆道寄生虫引起的，主要以胆色素结石为主，肝外胆管原发结石，即使切除胆囊，取出胆管结石，仍有复发可能，手术时需留置T管，观察是否有新生的结石。

胆囊结石合并肝外胆管结石的预防主要包括以下两个方面： 1、养成良好的生活习惯，三餐规律，刺激胆囊收缩，避免胆汁浓缩、淤积； 2、避免长期高胆固醇饮食、暴饮暴食、长期素食，快速减肥等，因为大量的胆固醇摄入或卵磷脂缺乏，打破胆汁当中胆汁酸、卵磷脂以及胆固醇三者之间的平衡，造成胆固醇结晶的析出形成胆囊结石。