胆囊结石

对于2cm的胆结石是否需要进行手术治疗，应根据胆结石的类型确定，常见于以下几种情况：1、肝内胆管结石：若肝内胆管结石达到2cm，且患者存在症状，则需要进行手术治疗。因为2cm的胆管结石可能会引起肝内胆道炎症，导致患者的肝内胆管及肝组织萎缩。此时若患者出现症状，建议尽早进行手术治疗；2、肝外胆道结石：若胆总管结石达到2cm，患者通常会出现腹痛、发热、黄疸等胆管炎症的表现，此时患者同样需要进行积极处理；3、胆囊结石：2cm的胆囊结石会刺激胆囊黏膜，多数患者会由于长期反复的胆囊结石而导致胆囊癌的发生，所以建议患者尽早到医院进行手术治疗；4、混合性结石：若患者存在肝内胆管结石，合并肝内胆管结石，且结石＞2cm ，此时患者会出现临床症状，建议尽早到医院进行手术治疗，以免发生胆管炎、胆管癌等。

如果胆囊结石患者结石已经达到3cm，则需要做手术。直径达到3cm的结石几乎占据整个胆囊腔内的大部分空间，此状态下胆囊中的胆汁含量比较少，在体内基本上无法发挥正常胆囊应有的功能，但是结石却有可能带来严重并发症。患者胆囊结石体积太大，如果一旦诱发炎症，容易出现严重梗阻、嵌顿，或胆囊壁坏疽、穿孔等。结石太大也会给手术带来困难，尤其是反复发作的炎症，使周围解剖结构不清晰，可能会压迫邻近脏器，比如压迫胆总管、十二指肠、结肠，出现胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘、Mirizzi综合征等。上述疾病外科医生处理比较棘手，患者也会接受更多痛苦，甚至严重时会危及生命。

胆结石本身不会引起腹胀，但胆结石如果引起炎症或梗阻的黄疸，可能会引起腹胀的感觉。胆结石包括胆囊结石和胆管结石，结石处于静息状态时，患者不一定会有临床症状。但是如果胆结石诱发了比如胆囊炎、胆管炎或在结石阻塞的基础上引起梗阻性黄疸与黄疸的升高，患者可以表现为上腹部不适、腹部饱胀以及食欲不振、进食后上消化的饱胀感等症状。当出现以上症状时患者需要通过影像学包括CT、磁共振确定结石的部位以及性质，如果引起胆囊炎或黄疸，便需要通过手术包括胆囊切除，胆道探查结石取出，达到结石取净的目的，之后腹胀、腹痛的症状便可消失。

胆结石通常较难通过自然管道排出，但极少数情况下，由于胆结石直径较小，可能只有几毫米，可以通过胆囊收缩或胆管排放，进入胆管下段，通过胆管下段进入十二指肠，随十二指肠进入小肠，再进入大肠，随粪便排出体外。大部分结石无法通过以上途径排出，如胆囊结石和胆管结石，尤其是肝内胆管结石。两种结石成分不同，胆囊结石通常以胆固醇结石为主，而胆管结石通常以胆色素结石为主。上述种类结石较好的治疗方法是通过手术治疗，胆囊结石通过腹腔镜切除胆囊，即可将结石完全取净。胆管结石需要进行胆管探查，打开胆管后，在胆道镜下取净肝内结石。即便没有取净，留置T管后，也可以通过术后取石，使结石尽可能取净，因此，手术是尽可能使胆结石取净的最佳治疗方法。

胆结石在临床上非常多见，如果患者出现明显的临床症状，如右上腹疼痛、剑突下疼痛，影响生活质量，建议根据病情进行腹腔镜胆囊切除术。 如果没有任何症状，年纪轻的患者可以选择保守治疗，注意饮食习惯，定期复查B超，观察胆囊结石的变化。结石＞3cm、症状严重影响生活质量、胆囊局限性萎缩、增厚、瓷化等，要引起注意，即使没有症状也要进行胆囊切除。对于50岁以上、10年以上胆囊结石病史的患者，癌变风险较高，也建议做胆囊切除。

拔除T管不一定要进行胆道镜检查，应根据拔除T管的目的决定。临床上胆囊结石和胆总管结石手术治疗中需要放置T管。术中可以采取开放的胆囊切除，即胆总管探查T管引流术，或者应用腹腔镜、胆道镜双镜联合行胆囊切除加胆总管探查T管引流术。 术后拔除T管前建议做常规胆道造影，了解胆道通畅程度、有无梗阻，结石是否取净。如果怀疑T管造影存在肿瘤或者结石残余，需要进行胆道镜检查，明确有无结石、胆道肿瘤，必要时在胆道镜下用网篮进行碎石、取石。如怀疑肿瘤，可以取活组织进行病理检查。如胆囊造影时发现梗阻，胆道镜活检发现肿瘤，建议进一步手术治疗。

结石长在胆囊里即胆囊结石，长在胆管里为胆管结石，如果长在肝内即肝内胆管结石。所以，胆结石是笼统概念，主要根据解剖部位确定。胆囊结石是常见疾病，多数情况下可能没有明显症状，大概50%的患者会出现右上腹轻度隐痛不适，发作时可能有腰背部牵涉痛。 如果结石在肝外胆总管内，可能堵塞胆管，引起皮肤、巩膜发黄，或引起高热、寒颤情况，也可因结石堵在胆管下端，引起胆源性胰腺炎。如果胆结石位于肝内胆管，位置高的情况下，不堵塞胆管部分结石不需要处理，每年随访即可。但有复杂的情况，如肝内外胆管都是结石，并引起肝脏萎缩，则需要做较大手术切除肝脏，取出胆管内结石。

胆囊结石合并胆囊炎属于良性疾病，能够治好。如果患者无症状或症状不明显，可以采取保守治疗或口服消炎利胆片。如果胆囊结石合并胆囊炎较严重，或者病程较长，建议进行手术切除。手术切除是治疗胆囊结石合并胆囊炎最彻底的手段，目前都是使用腹腔镜的微创治疗，3个小孔即可解决问题，术后基本上看不到切口。 如果患者有手术禁忌证，可以口服消炎利胆的药物进行治疗。如果炎症较明显，可以在B超定位下进行胆囊穿刺，引流胆汁，使胆囊得到充分休息，炎症可逐渐好转，但是这些只是暂时控制症状的手段，无法做到彻底治愈。

胆囊结石疼痛的处理方法如下： 1、如果疼痛较轻，可以服用消炎利胆的药物治疗，如优思弗、消炎利胆片、胆舒胶囊等，同时注意清淡饮食，多食用新鲜的水果、蔬菜，注意休息，避免劳累和熬夜。经过上述的治疗，如果疼痛得到缓解，可以继续观察； 2、如果经过上述治疗后症状持续不缓解，或者疼痛逐渐加重，应立即去医院就诊，进行输液、抗炎等正规治疗，必要时进行手术治疗。对于绝大多数的患者而言，手术是目前治疗胆结石最彻底、最有效的方法。对于无法手术的患者，可以进行B超定位下的穿刺等，也可在一定程度上缓解疼痛。

多数胆囊息肉不会出现疼痛症状，少部分出现疼痛的胆囊息肉，疼痛位置一般在右上腹，即胆囊位置。胆囊息肉是附着在胆囊壁上，向胆囊腔内突出的隆起性病变总称。多数胆囊息肉属于胆固醇性息肉，生长较缓慢，一般不会引起明显临床症状，不存在癌变风险。胆囊息肉长在胆囊颈部，靠近胆囊管位置时，可能在胆囊收缩时堵塞胆囊管，引起胆绞痛症状，在临床并不多见。此时疼痛位置在右上腹，且呈阵发性加重，同时合并右侧肩背部放射，需与胆结石相鉴别。部分胆囊息肉患者可能同时合并有胆囊结石，一般通过B超可明确诊断，超声下胆囊息肉紧贴在胆囊壁，不会发生移动，而胆囊结石在胆囊内可以自由移动。胆囊息肉出现疼痛时，多数患者可应用对症的解痉止痛药物，可达到缓解目的，极少数患者需外科手术干预。