胆囊结石

讲解医师：金鑫  （副主任医师）
就职单位：枣庄市中医医院肝胆外科
某些胆囊结石是可以不开刀的，目前很多胆囊结石都是查体时才被发现，是静止性结石。如果直径较小，可以定期彩超随访观察。在日常生活中应当注意饮食规律，避免饮酒和暴饮暴食，避免进食高脂油腻食物。如果明确是胆固醇性胆囊结石，胆囊收缩功能正常，既往没有胆囊炎的发生，也可以考虑口服熊去氧胆酸进行溶石治疗，部分患者可以取得较好的效果，但是仍存在一定的复发率，临床上还应当谨慎应用，严格掌握适应证。如果胆囊结石直径超过2cm、充满性结石、胆囊管结石或者合并胆囊息肉、胆囊萎缩、瓷化胆囊、反复发作的胆囊炎，这时应当考虑及时进行手术治疗，首选腹腔镜下胆囊切除术，以免反复发作造成胆囊穿孔、化脓、坏疽甚至癌变等。

讲解医师：何宗全  （副主任医师）
就职单位：铜陵市人民医院肝胆胰外科
胆囊结石其中有一项并发症就是引起胆源性胰腺炎。胆源性胰腺炎每个人的病情发展不一样，一般轻症胆源性胰腺炎治疗，在胆结石炎症控制尚可，病情复查时胰腺炎没有进展，短期内有明显的胰腺周围渗出有吸收，可以考虑早期安排手术治疗。这时磁共振检查没有胆总管结石，可以行单纯的LC术，微创损伤小，病人恢复快，如果磁共振提示胆总管有结石，可以同期行LC加LCBD，即腔镜胆囊切除和胆总管探查取石术，在没有诊断清楚的情况下或症状明显加剧有发展趋势，不适合手术治疗时一定要保守治疗。包括抗炎、抑酶、制酸、补液、禁食，避免早期干预，防止胰腺炎的症状加剧。

并非所有胆囊结石都进行手术治疗，有以下情况方考虑手术治疗： 1、≧3cm的大胆囊结石：远期诱发癌变风险高； 2、充填性结石：胆囊完全被结石填充变成瓷性胆囊，失去正常生理功能； 3、合并腹痛：内科保守治疗无效后需手术切除； 4、合并息肉； 5、合并高血压、糖尿病等基础疾病：基础性疾病得到控制时进行胆囊手术； 6、野外工作人员：长期在野外作业的海员、船员，未能及时到条件好的医院，建议及时切除胆囊。

胆囊结石的患者应注重饮食，术前行高纤维素、高蛋白、清淡饮食，禁忌食用可引起胆囊急剧收缩的酒精、刺激性饮料及辛辣、高油脂食物，因胆囊急剧收缩，胆囊内结石可被挤压至胆囊管而出现慢性结石性胆囊炎急性发作。另外胆囊结石切除术后，高油脂及刺激性饮料可使胆管代偿性扩张，同时胆汁酸结构和胆固醇比例失调，加上饮食不当可造成继发性胆管结石。

胆囊壁毛糙主要见于胆囊壁疾病，因为正常情况下胆囊壁比较均匀，但有可能在炎症反应下或胆囊结石引起胆囊炎症反应，导致胆囊壁会毛糙。患者需养成良好的生活习惯、饮食习惯，可促进胆囊收缩功能，避免胆囊炎症反应发生。 胆囊壁毛糙时特别要注意，本身有无症状，如有无上腹不适。如果有上述情况，应及时到医院找专科医生检查、诊断、治疗。如果是确实是胆囊壁毛糙或不均匀，或是有胆囊壁增厚，这时需手术治疗。

胆囊炎病因很多，大概70%的病因是胆囊结石，由于胆囊结石刺激，在长期慢性炎症基础上，经过反复多次急性发作，可以使胆囊壁萎缩，或者囊壁纤维组织增生、肥厚，从而导致胆囊腔缩小，胆囊功能丧失。 胆囊炎可以分成急性胆囊炎和慢性胆囊炎。急性胆囊炎发病，与胆汁淤积、细菌感染密切相关。慢性胆囊炎部分由急性胆囊炎反复多次发作、迁延形成。 如果患者身体过于肥胖、习惯高脂饮食、代谢紊乱、神经内分泌调节障碍、有胆石症等，胆汁不容易从胆囊内流出，从而滞留胆囊内，水分逐渐吸收，使胆汁内胆盐浓度增高，胆盐会刺激胆囊壁、胆囊黏膜，从而发生胆囊炎。胆囊炎患者应该到医院，由专业医生判断是否存在手术指征，如果有手术指征，需手术治疗。

胆囊泥沙样结石是胆囊结石形成前期，较胆囊结石引起急性胆囊炎要轻，但是危害性依然存在，比如泥沙样结石比较细小，很容易通过胆囊颈管进入胆总管，越往下越窄、越细，能够通过胆囊颈管进入胆道，但是不一定能够通过胆道进入肠道，这时就会引起胆道梗阻、黄疸、梗阻性胆管炎，同时因为胆道和胰管在肠道内是共同通路，如果引起胆道梗阻，往往可引起胰管堵塞，导致胆源性胰腺炎。 泥沙样结石有好处，也有劣势，如果不引起不良并发症，可以不用特殊处理。一旦引起胆道梗阻，比单纯胆囊结石梗阻引起的胆囊炎后果更为严重， 目前治疗胆囊结石，不管是泥沙样胆囊结石还是成块胆囊结石，都建议尽早处理，因此泥沙样胆囊结石危害仍然很大，需要及时手术进行治疗。

胆囊结石腹痛时，经常会放射到腰背部或肩背部，称为胆囊放射痛，主要由于脏器内植物神经的疼痛对定位不准确，引起大脑反射区异常信号所致。若患者出现餐后腰背部或肩背部放射痛，除考虑平时运动损伤、腰肌劳损、腰间盘突出等情况外，也要考虑可能为胆囊结石诱发急性胆囊炎，导致胆绞痛引起腰背部放射痛。患者一旦出现相应症状，建议尽早到医院进行检查及治疗。此外，其他疾病也会引起腰背部放射痛，如十二指肠溃疡、心绞痛、泌尿系统结石如肾结石、输尿管结石等，因此不能认为出现腰背部疼痛均由于胆囊结石引起。

胆囊结石合并胆囊炎属于良性疾病，能够治好。如果患者无症状或症状不明显，可以采取保守治疗或口服消炎利胆片。如果胆囊结石合并胆囊炎较严重，或者病程较长，建议进行手术切除。手术切除是治疗胆囊结石合并胆囊炎最彻底的手段，目前都是使用腹腔镜的微创治疗，3个小孔即可解决问题，术后基本上看不到切口。 如果患者有手术禁忌证，可以口服消炎利胆的药物进行治疗。如果炎症较明显，可以在B超定位下进行胆囊穿刺，引流胆汁，使胆囊得到充分休息，炎症可逐渐好转，但是这些只是暂时控制症状的手段，无法做到彻底治愈。

胆囊结石是否需要手术，不止取决于胆囊结石的大小，还需根据结石相关症状，胆囊形态、功能是否正常以及是否出现胆结石相关并发症决定是否需进行外科手术。如果仅依据胆囊结石大小而定，则单发胆囊结石直径＞3cm，建议外科手术治疗，原因在于这种胆囊结石合并胆囊癌的风险提高。大多数胆囊结石手术适应症是指有症状的胆囊结石，包括反复发作胆绞痛、急性胆囊炎，同时合并有肝外胆管结石、胆源性胰腺炎发作的胆结石患者，或长期反复出现慢性胆囊炎，包括右上腹隐痛、消化不良。超声检查发现胆囊大小、形态、功能出现异常，胆囊萎缩或胆囊充满型结石，以及胆囊壁明显增厚存在癌变风险，这种情况都应考虑外科手术治疗。如果胆囊大小、形态、功能均正常且无明显临床症状，建议可通过定期检查，通过药物保守治疗。