胆囊结石

讲解医师：金昌国  （主任医师）
就职单位：航天中心医院肝胆外科
胆囊结石在早期通常没有明显症状，大多数是在常规体检中发现。有部分病人表现为慢性胆囊炎的症状，如饭后上腹饱胀或隐痛，常常误认为是胃病。当胆囊内的小结石嵌顿于胆囊颈部时会出现为胆绞痛，表现为持续性的右上腹疼痛，阵发性加重，可以向右肩背放射，往往会伴有恶心呕吐。部分患者还可以在几小时后临床症状自行缓解，如果持续不缓解，会发展为急性胆囊炎。除了腹痛加重，并且可能出现发热，如果得不到治疗可发展为急性化脓性胆囊炎，甚至发生胆囊穿孔，临床后果严重。

胆囊是人体的重要消化器官，主要用于储存胆汁。在胆囊缺血或胆囊管道系统梗阻、堵塞时导致胆囊本身和胆囊内胆汁发生感染，即可形成急性胆囊炎。急性胆囊炎主要表现为疼痛和发热，疼痛表现在右上腹持续性胀痛，当炎症严重到一定程度时，可出现发热。任何人均有患急性胆囊炎可能，但胆囊结石患者发生急性胆囊炎几率较高。此外，血管病变的患者胆囊可发生缺血坏死，导致急性胆囊炎。

小孩胆囊结石要尽量保守治疗。胆囊结石的治疗往往要切除胆囊，胆囊切除后的20年以后，结肠癌的发病率会显著升高。小孩一般都是10岁左右的，20年以后正是年轻力壮的时候，所以要给小孩尽量保守治疗。还有一些胆囊结石的病人，也要从病因上来着手治疗，有的是有家族性的病史，有的是遗传代谢的因素，还有的代谢性疾病，脂肪酸代谢异常。​要明确病因和饮食当中问题，对于这些胆囊结石，有个药叫做熊去氧胆酸的中药，可以来治疗此疾病，但是要长期地服用。

胆囊结石术后远期并发症主要是胆囊切除综合征，即切除胆囊后无及时调节收缩过程，胆汁通过Oddi括约肌注入十二指肠，进入肠道，而未能及时乳化的脂肪堆积在肠道后形成脂肪泻，同时胆汁可破坏肠道菌群导致患者腹泻、腹胀；胆囊结石术后易导致腹腔和皮神经的损伤，造成腹腔炎症或腹腔无菌性炎症、肠道粘连及粘连性肠梗阻，皮神经损伤则造成腹壁疼痛及疤痕形成。

通常行腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石，微创腔镜手术对患者内部和腹壁创伤小，术后疼痛感轻且恢复快，约6-8小时患者可自行上厕所、下地活动，术后第2天观察肛门是否通气及肠鸣音是否恢复，鼓励患者下地活动，同时建议清淡、低脂、流质或半流质饮食，不建议喝骨头汤和鱼汤，可造成肠道积气或排泄不畅而腹胀。患者胆囊结石术后行血生化或超声影像检查，病情恢复良好则2-3天可出院。

胆囊结石的患者应注重饮食，术前行高纤维素、高蛋白、清淡饮食，禁忌食用可引起胆囊急剧收缩的酒精、刺激性饮料及辛辣、高油脂食物，因胆囊急剧收缩，胆囊内结石可被挤压至胆囊管而出现慢性结石性胆囊炎急性发作。另外胆囊结石切除术后，高油脂及刺激性饮料可使胆管代偿性扩张，同时胆汁酸结构和胆固醇比例失调，加上饮食不当可造成继发性胆管结石。

造成胆固醇、胆汁酸比例失调及胆囊收缩异常的原因均可导致胆囊结石的形成，如高脂饮食、长期肠外营养和不良饮食习惯、妊娠等因素。进食早餐可引起胆囊收缩，将陈旧性胆汁排至十二指肠，一旦缺乏早餐的刺激，陈旧性胆汁可形成结石而沉积；每天22-23点是胆囊休息时间，此刻进食夜宵引起胆囊异常收缩，即不该收缩时紊乱收缩可造成胆汁和胆囊结石；西北等地区多吃高脂食物，易造成胆囊结石。

胆囊结石术后饮食要注意以下几点： 1、调整饮食习惯：少吃辛辣、刺激、碳酸饮料、酒精等促进胃液分泌的食品，胃液会促进胆囊收缩，导致结石发生； 2、固定用餐时间：早、中、晚三餐固定时间进食，胆汁排泄不规则时容易凝聚成结石； 3、高纤维素饮食：食物纤维具有减少血液胆固醇的功能，要摄取含丰富纤维的糙米、蔬菜、海藻等食物； 4、低脂饮食：限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油等食物。 胆囊切除术后不存在复发的可能，但是有少部分患者胆囊切除后，可以在肝胆管里或者胆总管中长结石，这类病人需要到医院进一步治疗，制定合适的治疗方案。

如果判断自己是否有胰腺炎，可以根据相关症状以及检查进行判断，具体如下：1、症状：如果在饱餐或者饮酒之后出现腹痛，或本身患有胆囊炎、胆囊结石出现腹痛，腹痛位于中腹部，伴有腰背部放射，难有缓解，这时需要高度怀疑是否患有胰腺炎；2、相关检查：如果一旦出现剧烈难忍的腹痛，几个小时未能缓解，建议到附近医院的普通外科、消化内科或者急诊科就诊，一般建议检查血淀粉酶、尿淀粉酶、腹部超声或者腹部CT。如果检查血淀粉酶高于正常值3倍及以上，腹部超声或腹部CT发现胰腺周围有明显的水肿、渗出，甚至坏死，这时胰腺炎的诊断可能性较大。如果出现剧烈腹痛，还需要与其它疾病进行鉴别，如十二指肠溃疡穿孔、阑尾炎穿孔、急性心梗等，也是比较危重的疾病。

结石性胆囊炎在临床上比较常见，并发症包括： 1、最常见的是胆囊管梗阻，引起胆囊化脓、坏疽； 2、胆管结石，是胆囊结石排到胆管，继发胆管结石，有的病人甚至会引起胆管梗阻，重的病人会有急性梗阻性化脓性胆管炎，病情比较危险； 3、胆源性胰腺炎也是胆囊结石常见的并发症； 4、胆囊颈结石反复发作，压迫胆管，表现为黄疸，胆道梗阻； 5、一般20年以上的长期胆囊结石，病人年龄在60岁以上，胆囊癌的恶变率很高。很多胆囊癌的病人都有胆囊结石，所以胆囊结石病史比较长的病人，胆囊切除是比较好的选择。