胃肠道间质瘤

胃肠道间质瘤患者如果术后需要服用靶向药，一般应在术后3-4周开始服药。因为术后3-4周开始服药，主要还是考虑患者的身体恢复情况。毕竟手术，尤其是开腹的手术，对患者本身是一种创伤，只有休养好了，才能应对开始服药之后可能出现的各种靶向药物的副作用。根据基因检测的结果，大多数患者最开始服用的多是伊马替尼，但是大约有一半复发或者转移的胃肠道间质瘤患者，会在服用伊马替尼之后2年内再次出现耐药的情况，此后可能需要服用二线、三线和四线的靶向药物。如果手术以后基因检测结果是PDGFRα D842V突变，这时候服用伊马替尼是无效的，所以建议服用阿伐替尼。

GIST是胃肠道间质瘤靶向新药，包括2021年在国内获批上市的两种新药，一个是瑞派替尼，另一个是阿伐替尼。在此前已经有三种胃肠道间质瘤的靶向药物在国内批准上市，分别是伊马替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼。瑞派替尼是一种新型的广谱开关控制的抑制剂，可以广泛抑制KIT和PDGFRα各类原发突变和继发耐药突变。目前，它也成为NCCN、CSCO等国内外权威指南中，胃肠道间质瘤的四线标准治疗药物。 根据2022年的《CSCO胃肠道间质瘤诊疗指南》，瑞派替尼的推荐等级被提升至二级(1A类证据)，意味着对于伊马替尼一线治疗进展后的晚期胃肠道间质瘤患者，二线治疗也可以选择瑞派替尼。而阿伐替尼获批的适应证，是治疗PDGFRα D842V突变不可切除的或者转移性的胃肠道间质瘤患者。 胃肠道间质瘤属于罕见的肿瘤，但我们国家人口基数比较大，每年依然有2万-3万人发病。靶向药物的相继出现，让胃肠道间质瘤从一种预后极差的肿瘤，逐渐步入了慢性病的范畴，为患者延长生命、提高生活质量带来了更多可能性。患者一定在专业医生或药师指导下用药，根据个体病情选择合适的药物。

胃肠道间质瘤的基因检测通常检测C-KIT基因和PDGFRα这两个基因，因为其主要包含的是C-KIT基因第9号、11号、13号、17号外显子，或者PDGFRα基因的第12号、18号外显子。如果患者是继发耐药，基因的检测的内容还包括C-KIT基因的第14号或第18号外显子是否有突变，常见的基因突变可以帮助选择合适的药物治疗，实现最佳的精准的治疗。胃肠道间质瘤基因检测是针对患者的血液、体液或者细胞等样本中的DNA分子信息做检测，分析所含有的基因类型和基因缺陷，及其表达功能是否正常的一种检测方法。胃肠道间质瘤是基因突变驱动的一种恶性肿瘤，只有确定了致病的基因突变类型，才能精准地对症下药，选择针对特定的病因靶向治疗药物，有的放矢达到精准的治疗目标。除此之外，基因检测结果还有助于针对明确病因病理，选择合适的治疗方案，基因检测结果还可以预测疾病的预后，即治疗的效果。

目前我国批准的胃肠道间质瘤治疗的靶向药物有5种，一线是伊马替尼、二线是舒尼替尼、三线是瑞戈非尼、四线是瑞派替尼，以及针对D842V突变的阿伐替尼。中晚期的胃肠道间质瘤患者，不适合直接做手术，胃肠道间质瘤对于化疗和传统的放疗都不敏感，因此在2000年之前，晚期的胃肠道间质瘤无药可治。2002年在美国FDA批准两年以后，伊马替尼也在我国被批准用于晚期胃肠道间质瘤的治疗，靶向药物彻底改变了晚期胃肠道间质瘤治疗的命运，患者的中位生存期大大延长。目前推荐具有中高危风险的患者，在手术以后，也进行伊马替尼的辅助治疗，明显降低患者术后的复发情况，而伊马替尼可以作为晚期或者复发转移不可治疗的一线治疗标准。2007-2017年，二线、三线靶向药物舒尼替尼和瑞戈非尼，也分别在国内获批上市，但是二线和三线药物的临床获益有限，中位生存时间大概半年。在此背景下，四线药物瑞派替尼为晚期胃肠道间质瘤增加了重要的选择，也带来了生存的希望。根据国内外的指南，瑞派替尼是目前四线胃肠道间质瘤患者的标准治疗方案，阿伐替尼仅针对携带PDGFRα，D842V突变的胃肠道间质瘤患者治疗有效，具体的用药的方案需要由医生MDT讨论以后来决定。

胃肠道间质瘤患者在停药以后是否还有效果，需要根据具体的病情来决定。胃肠道间质瘤的药物治疗根据治疗目的可以分为三种情况，常见如下：1、切除患者的新辅助治疗：新辅助治疗以后要接受手术，手术以后根据病理诊断的情况来决定术后的用药情况，具体的用药时间应该根据病情来决定。停药以后有些可能暂时没有复发风险，但是随着时间的延长，复发转移或者耐药的几率也会逐渐增高；2、可手术切除的辅助治疗：对于中高危的复发风险胃肠道间质瘤患者，术后要进行辅助治疗，根据危险度的分级不同，需要治疗的时间也不同，一般是1-5年的时间不等。同样如果停药以后也可以维持多年疾病稳定，但是随着时间的推移，也是有复发的出现；3、复发或转移患者的系统治疗：复发或者转移的胃肠道间质瘤应该做系统全身治疗，应该是终身服药，不能够停药，停药后很快就要再次复发，可能会导致肿瘤迅速进展，建议终身服药，具体的用药应该根据患者的情况，由医生进行综合判断来决定。

培美曲塞是比较特殊的化疗药，临床上不是特别常用，主要是针对胃肠道间质瘤以及小部分肺癌进行化疗，常见的化疗副作用如下：1、胃肠道反应：如恶心、呕吐，病人可能会出现腹痛、腹泻，甚至便秘等胃肠道反应；2、骨髓抑制情况：骨髓抑制情况相对较重，比如病人会出现白细胞下降、血小板下降、血红蛋白下降，其中对血小板的影响，比一般化疗方案稍强。因此在用培美曲塞的过程中，应重点监测血小板的情况，如果血小板出现降低，要及时处理；3、脱发：培美曲塞还有副反应，会引起病人出现脱发。培美曲塞通常与其他药物联用，比如铂类药物，铂类的药物也会出现相应副作用，培美曲塞和铂类叠加以后化疗副作用会加重，比如会出现胃肠道反应以及骨髓抑制、脱发等症状加重。

讲解医师：韩俊毅  （主任医师）
就职单位：上海市东方医院肛肠外科
胃肠道间质瘤如果是小的，可以没有任何症状，大部分病人是在做胃肠镜的时候偶然发现的。当它长到一定程度的时候，胃肠道间质瘤可能会引起一定的症状，如胃肠道腔内生长的时候，表面破溃了，可能会有便血。肿瘤大了以后，它可能会有压迫的症状，如压迫到其他的脏器，或者病人胃里面来源的胃肠道间质瘤比较大，病人可能会有腹痛、腹胀，甚至是大便发黑，就是出血的情况，这都可能存在。所以胃肠道间质瘤的症状实际上并没有特异性，所以建议如果确实有这种症状，做胃肠镜的检查是很必要的。

讲解医师：崔双林  （副主任医师）
就职单位：中山大学肿瘤防治中心三级甲等肿瘤外科
胃肠间质瘤是怎么样引起，目前科学研究还没有定论，正在研究之中。不过，一般情况下认为，胃肠间质瘤的形成可能与先天性的遗传基因有一定关系，与家族史有一定关系，与平常的生活习惯也有一定关系。比如生活中经常吃一些刺激性的食物，吃一些腌制食品，吃一些烧烤类的油腻食物，暴饮暴食，吃一些滚烫的食物等，这些都容易造成胃肠道间质瘤高发的主要原因。

胃间质瘤指来源于胃间质部的肿瘤，目前病因尚不明确，与幽门螺旋杆菌、饮食因素无明确相关性，间质瘤的发生与体内细胞、基因突变有关，尤其与c-kit基因突变密切相关，少见于其他基因突变。引起基因突变的原因尚不明确，是人体生长发育过程中，基因自身发生突变，造成间质来源的细胞不受控制的生长，最终形成了胃肠道间质瘤。

胃肠道间质瘤破裂常伴随腹腔内出血的症状，属于外科急腹症范畴，患者常表现为明显腹痛，出血明显者甚至可导致休克、心率加快、血压下降等情况，需要立即进行急诊外科手术，术中切除肿瘤，尽量清除腹腔内积血，以及有可能造成播散的肿瘤组织。术后如明确诊断为胃肠间质瘤，还需进行辅助药物靶向治疗，以防止胃肠道间质瘤的复发。