胃肠道间质瘤

胃肠道间质瘤是胃肠肿瘤常见疾病，主要是由良性病变缓慢发展到恶性，过程较漫长。通常可根据肿瘤大小、核分裂数以及肿瘤是否破裂，在临床上分成以下几级： 1、极低危：指肿块直径＜2cm，核分裂数在2个以下，通常均属于良性肿瘤，外科不一定需要干预； 2、低危：指肿块直径＞2cm，且＜5cm，核分裂数大概为2-5个，此类肿瘤通常需要外科干预，建议尽可能手术； 3、中危：指肿块直径为5-10cm，属于潜在恶性肿瘤，外科一旦发现均建议手术治疗，且术后通常需要格列卫等药物后续治疗； 4、高危：指肿块直径＞5cm，有联合脏器侵犯、肿瘤破裂，或者长在其它部位情况，此类肿瘤术后容易复发与转移，预后相对较差。

胃肠道间质瘤中有一小部分胃肠道间质瘤有可能会出现遗传情况，尤其琥珀酸脱氢酶缺陷患者，出现胃肠道间质瘤患者有可能会出现遗传情况。琥珀酸脱氢酶缺陷患者有30%会出现胚系突变，而且在琥珀酸脱氢酶缺陷的胃肠道间质瘤患者，还有一种特殊的类型为染色体遗传，出现常染色体显性的遗传。 如果家族当中存在琥珀酸脱氢酶缺陷或出现常染色体突变的患者，直系亲属均需进行定期胃镜检查，达到早期诊断、早期治疗的目的，争取达到较好的治疗效果。

胃肠道间质瘤是目前可应用靶向治疗，效果较好。胃肠道间质瘤经过切除标本或胃镜取活检的基因检测后，可出现名为CD117的指标，该指标阳性或该靶点可以应用靶向药物时，说明患者应用靶向药物治疗可以取得相对比较好的效果，即患者对靶向药敏感。所以基因检测的方法对于指导间质瘤的靶向药物治疗非常重要。 基因检测时看到每个基因的靶点，尤其是第9、第11外显子阳性时，首先预示患者复发转移风险相对较大，另外根据基因检测结果，医生可有更多的靶向药进行选择，如CD117阳性时，可以应用伊马替尼等靶向药物治疗。

胃肠间质瘤是发源于胃肠道间叶组织的特殊肿瘤，小肠的胃肠道间质瘤即为生长在小肠的胃肠道间质瘤。胃肠道间质瘤来源于小肠的间叶组织，是源于肌层的特殊肿瘤。 胃肠道间质瘤不是癌，但根据其恶性程度可分为低度、中度、高度，治疗为外科为主的综合治疗。通过对胃肠道间质瘤的基因和重要靶点深入研究，根据间质瘤的恶性程度以及靶点的阳性、阴性，在手术之后酌情应用相应的靶向药物治疗，可以取得较好效果。

胃肠道间质瘤靶向药物副作用各不相同，无论哪种靶向药物都可能出现副作用。根据患者的体质、耐受情况的因素不同而不同，所产生的副作用及反应也有所差异。最常见的副作用包括恶心、呕吐、疲乏、腹泻等，比如在服用靶向药物之后经常会感到没力气，精神也不好，但绝大多数患者是1-2级的疲乏，平时只要坚持运动、加强营养、改善睡眠质量，就可以慢慢缓解。另外，患者在接受舒尼替尼和瑞戈非尼的治疗过程中，容易产生手足综合征，这是因为靶向治疗导致手掌、足底等部位出现感觉迟钝，红斑等症状的一种皮肤毒性反应，建议患者使用护肤霜和润肤剂，穿着柔软的衣服和鞋袜，以及戴手套来改善症状。对于2-3级的手足综合征，应暂停靶向药物治疗，症状消失后再恢复治疗。症状严重的患者，需要遵医嘱永久性降低靶向药物的剂量。胃肠道间质瘤的治疗是一个漫长的过程，安全和疗效同样重要，靶向药物有些副作用可以控制。但严重的副作用可能使患者不耐受，导致治疗中断，甚至危及生命，因此具体用药和对副作用的处理，一定要由医生来做指导。

胃肠道间质瘤患者服用伊马替尼耐药后，可以换用二线的舒尼替尼，或者采用伊马替尼加量治疗，还可以换用瑞派替尼治疗。国内外指南都推荐伊马替尼作为胃肠道间质瘤的一线用药，但是半数以上的患者会发生继发耐药。在辅助治疗期间，如果出现肿瘤的复发或者是转移，很可能是出现了耐药，此时患者应该遵从医嘱按照相关治疗原则接受二线及以上的治疗。根据《CSCO胃肠道间质瘤诊疗指南》2022版显示，应用伊马替尼出现耐药后，患者可换用二线舒尼替尼治疗，这是指南中等级最高的推荐(一级推荐)，二级推荐包括伊马替尼增加剂量，且伊马替尼加量的研究显示，1/3的患者可再次获益。此外，患者也可换用瑞派替尼治疗，推荐等级是2级，1A类。研究显示，对于伊马替尼耐药的患者，瑞派替尼的无进展生成期和舒尼替尼相当，并且具有良好的安全性和耐受性。

胃肠道间质瘤如果伴发了肝转移，其治疗方法主要取决于患者的具体情况，常用的治疗方法有手术切除、血管介入治疗、射频消融等，常见分析如下：1、手术切除：切除手术主要针对于原发灶可以切除，病灶转移比较局限的患者，通常可选择切除原发灶和转移灶。如果肝转移比较广泛，甚至与其他部位的转移合并，此时通常需要进行活检，在明确诊断后使用伊马替尼等靶向药物进行治疗，并定期进行影像评估，评估的时间是每3个月一次；2、血管介入治疗：主要针对于胃肠道间质瘤伴肝转移时，转移瘤局部血管丰富的情况，此时可考虑血管介入栓塞，通过血管介入，碘油阻断肿瘤周围的血管，使肿瘤细胞缺乏血液营养供应，造成缺血性坏死，从而达到控制肿瘤的目的；3、射频消融手术：主要针对于恶性胃肠道间质瘤伴肝转移的情况，当转移瘤相对局限，并且患者无法手术，或患者不愿意接受手术切除时，可在CT、彩色多普勒超声引导下进行射频消融，通过电击加热肿瘤细胞达到变性坏死，控制肿瘤，也可局部注射无水酒精，使肿瘤细胞变性坏死，达到控制肿瘤的目的。

GIST就是胃肠道间质瘤，比较有特点的一点是，临床医生可以根据切除以后的术后病理，进行危险度分级判断复发的风险，和其他的恶性肿瘤比较相近。主要是通过肿瘤的大小、核分裂象计数，以及肿瘤原发部位判断术后复发风险。根据以上指标分为极低危、低危、中危和高危型。一般原发在胃部位的胃肠道间质瘤，术后复发的风险相对比较低，但是如果发生在小肠、结直肠等部位，可能复发风险相对高一些。如一般2cm以下的胃肠道间质瘤危险分期都非常低，切除以后复发的几率也比较低，特别是胃的2cm以下的胃肠道间质瘤，术后完全可以不用给予任何的辅助治疗。但是对于2cm以上的胃肠道间质瘤，如中危或者高危小肠间质瘤，或者其他特殊部位的间质瘤，术后复发风险非常的高，所以针对这样的胃肠道间质瘤，术后都要建议患者进行比如1年、3年、5年等靶向药物的治疗，主要是为了避免和控制复发的情况。胃肠道间质瘤分期相对比较复杂，所以结果需要到专科医院找专科医生进行评估，根据评估的结果为患者制定后续的治疗方案，是一个个体化的治疗方案，最主要的目的是服务于患者，避免让肿瘤复发或者不复发。

胃肠道间质瘤复发了一般可以治疗。胃肠道间质瘤是一种比较容易复发的疾病。如果复发了，要做进一步的相关检查，包括影像学检查，主要是了解复发的部位，以及和相邻脏器的关系。如果条件允许，可以考虑先用药物治疗让肿瘤缩小，在患者各方面情况允许的前提下，再次进行手术探查。尽量完整的切除肿瘤，然后得到肿瘤基因突变以及耐药性的相应情况。如果用药之后肿瘤继续进展，无法切除，可以考虑进一步的药物治疗，比如从一线换二线、换三线等，通过药物治疗控制肿瘤，达到延长患者生命时间，提高生活质量的目的。随着医学的发展，近些年已经有多款的靶向药物在国内获批，包括一线药物伊马替尼，二线药物舒尼替尼，三线药物瑞戈非尼，以及2021年获批上市的四线药物瑞派替尼，和针对D842V突变的阿伐替尼，以上靶向药物对于复发，或者转移型胃肠道间质瘤是非常好的治疗选择。因此如果胃肠道间质瘤出现复发或者转移，不用害怕，既可以考虑手术治疗，也可以考虑药物治疗，都能够给患者带来相对比较满意的预后。

胃肠道间质瘤是基因突变导致的肿瘤，因此基因突变检测十分重要，有助于明确病因、病理，选择合适的治疗方案。随着近年来对肿瘤发病机制的探索，研究也发现，特定的基因突变是导致胃肠道间质瘤的”罪魁祸首“。大约90%的胃肠道间质瘤的发生和C-KIT或者PDGFRα基因的突变，导致的细胞生长失调有一定的关系。所以目前包括美国NCCN，中国临床肿瘤学会CSCO等国内外指南都一致推荐，胃肠道间质瘤患者在进行靶向药物治疗前应进行基因突变的检测。检测基因突变的位点，至少包括基因的第9、11、13和17号外显子以及PDGFRα基因的第12和18号外显子。对于继发耐药的患者，应增加检测C-KIT基因的第14和18号外显子。而基因突变检测的意义在于指导靶向治疗，比如C-KIT11号外显子突变，伊马替尼治疗效果非常好，常规剂量即可。C-KIT9外显子突变，通过加大伊马替尼的剂量，也可使患者获益更多；PDGFRα D842V突变，目前认为对伊马替尼没有效果。