胃肠道间质瘤

通常胃肠道间质瘤(GIST)术后的复发率不低，尤其是高危患者，术后有35%-95%的复发率，因此有可能复发。根据肿瘤的大小、核分裂象的计数、肿瘤原发部位和肿瘤是否破裂这些参数，将胃肠间质瘤的风险度分为四级，有极低风险、低风险、中等风险和高风险。恶性间质瘤一般属于中高风险，对于2-5cm或者5cm以上的中危或者高危的胃肠间质瘤，切除之后复发的几率或者再转移的几率比较大。因此，复发本来是恶性胃肠间质瘤的生物学特征，可能会在原发部位复发，也可能血行转移，而转移的主要部位是肝脏、骨骼等。而患者需要使用靶向药物控制肿瘤的生长，减少复发和转移。对于接受标准剂量伊马替尼治疗后出现转移的患者，建议增加伊马替尼剂量，或者换用二线的舒尼替尼治疗。如果仍不能控制转移的患者，考虑给予之前治疗有效且耐药性好的药物进行维持治疗。一旦出现术后复发，临床医生会根据患者的身体情况选择合适的后续治疗手段，因此患者一定要及时就医。

胃肠道间质瘤的诊断主要根据病理诊断确诊。从病理的方面，首先是组织学形态，主要分为梭形细胞、上皮样细胞、混合型，最常见的是上皮样细胞。还要靠免疫组化诊断，一般免疫组化主要有两个指标， CD117阳性或者DOG1阳性.如果其中一个为阳性，患者需要进一步检测，免疫组化指标还包括CD34。 如果CD117、DOG1都是阴性，这时考虑做分子学层面的检测。另外，很多疾病需要做分子检测，常见的有两个靶点，即C-Kit基因突变以及PDGRFA基因突变。

间质瘤是C-KIT基因和PDGFRα基因驱动的一种恶性肿瘤，外显因子9突变指的是C-KIT基因的第9外显因子发生突变。85%的胃肠道间质瘤中都存在这两个基因突变，其中C-KIT基因外显因子突变占15%，是比较常见的一种原发性突变。C-KIT基因外显因子9突变的整体预后不如11好，早期可以选择手术。如果是晚期的患者，对于常规剂量的伊马替尼可能不太敏感，需要增加剂量。2022年8月份的《CSCO胃肠道间质瘤诊疗指南》中，增加了基因突变和药物疗效相关性的内容，其中提到了KIT或PDGFRα原发突变和继发突变，与靶向治疗药物疗效相关性这部分内容。在原发突变中，可能需要高剂量的伊马替尼对外显因子9突变的患者进行治疗。在二线治疗中，可以看到舒尼替尼是治疗外显因子9突变比较有效的药物，四线的药物瑞派替尼可能对基因的突变的类型要求不高，因此可以在四线药物中进行选择。

格列卫即伊马替尼，常用剂量是400mg，一般不可以分开服用。主要是伊马替尼的血药浓度低于一定数值，胃肠道间质瘤的疾病进展会更快，从而导致药物的临床获益降低。在欧美等国家的指南中，伊马替尼的推荐最大剂量是每天800mg，而考虑到中国人普遍体型较小，无法耐受高剂量，因此国内伊马替尼的推荐剂量是400mg。患者每天应该在固定的时间服用，早晨、中午或者晚上都可以，不要空腹服药，可以在进餐过程中将药物服下，也可以餐后即刻服药，或者饭后1-2个小时服药，食物通常不会影响药物的吸收。如患者在治疗后未能获得满意疗效，患者可以在医生指导下增加剂量到600mg或者800mg，这种情况可以分开服用。另外如果患者的肝功能和肾功能不全，需要减量服用，这种情况每天服用的剂量<400mg，但也不可以分开服用。

胃肠道间质瘤患者服用伊马替尼耐药后，可以换用二线的舒尼替尼，或者采用伊马替尼加量治疗，还可以换用瑞派替尼治疗。国内外指南都推荐伊马替尼作为胃肠道间质瘤的一线用药，但是半数以上的患者会发生继发耐药。在辅助治疗期间，如果出现肿瘤的复发或者是转移，很可能是出现了耐药，此时患者应该遵从医嘱按照相关治疗原则接受二线及以上的治疗。根据《CSCO胃肠道间质瘤诊疗指南》2022版显示，应用伊马替尼出现耐药后，患者可换用二线舒尼替尼治疗，这是指南中等级最高的推荐(一级推荐)，二级推荐包括伊马替尼增加剂量，且伊马替尼加量的研究显示，1/3的患者可再次获益。此外，患者也可换用瑞派替尼治疗，推荐等级是2级，1A类。研究显示，对于伊马替尼耐药的患者，瑞派替尼的无进展生成期和舒尼替尼相当，并且具有良好的安全性和耐受性。

如果发生了胃肠道间质瘤，有一些患者可以使用靶向药物进行治疗，这时候患者要根据病理的类型、病理的分期，来进行靶向药物的相应的治疗。常用的首选药物就是伊马替尼，它不仅是术后中高危患者的首选辅助治疗药物，同时也是转移复发不可切除患者的一线治疗药物。在这几种情况下，伊马替尼可能会有所帮助，分析如下：1、伊马替尼通常是晚期胃肠道间质瘤的治疗首选，这些胃肠道间质瘤已经扩散到了远处，而没有办法进行相应的手术切除。伊马替尼可以缩小或者减缓肿瘤的生长，帮助患者活得更久，同时自我感觉也可以更好。如果药物不起效，并且肿瘤再次开始生长，提高伊马替尼的使用剂量，也可能有助于阻止肿瘤一段时间的生长，但更高的剂量可能会产生更多的毒副作用；2、对于可能难以切除的较大肿瘤，可以首选伊马替尼，等肿瘤缩小到一定程度再进行手术治疗，这在临床上可以称为新辅助疗法。伊马替尼经常在手术以后也会再次应用；3、如果通过手术彻底切除了胃肠道间质瘤，医生通常建议再次服用一定时间的伊马替尼，这被称为辅助治疗。现在很多医生根据相应的指南，建议对胃肠道间质瘤复发风险相对比较高的患者，手术以后服用1-3年的伊马替尼进行辅助治疗，以达到更好的临床效果。

胃肠道间质瘤是发源于胃肠道间叶组织的特殊肿瘤，总体预后、发展、恶性程度都好于胃肠道癌症。胃肠道间质瘤需据其分期早晚，即肿瘤的大小以及是否存在高危因素综合分析，即使非常小的胃肠道间质瘤也会出现复发转移，甚至广泛转移的情况。随着肿瘤的增大以及高危因素的增多，复发转移的风险也会增大，所以早中期的患者一定要进行定期复查。 部分高危因素一定要根据基因检测的结果，进行靶向药物治疗。患者治疗结束后一定要长期坚持随访，即使5年以后也要每年进行相应检查和治疗，复发转移的间质瘤甚至需长期或终身服药。药物量及调整也需要和医生沟通、随访。

目前大多数胃肠道间质瘤病例都具有C-KIT或者PDGFRα基因突变的情况，这两类基因突变会导致细胞异常增生。但是胃肠道间质瘤的具体发病机制至今不明确。诱发胃肠道间质瘤的病因可能与生活习惯、饮食习惯、环境因素和遗传因素等有一定关系，但是关联性比较弱。1、生活习惯：各种不良的生活习惯，比方说一日三餐不规律、熬夜、暴饮暴食、抽烟、喝酒等，容易造成机体免疫力下降，增加患病的几率；2、饮食习惯：经常吃一些腌制的，或者是热烫、熏烤的食物，如吃的特别咸、特别烫等，这些都属于不良的饮食习惯；3、环境因素：处于化学工业比较发达的地区，空气被污染，甚至空气中还会有致癌的成分存在；4、遗传因素：如果说家族当中有患过胃肠道间质瘤的成员，就会增加胃肠道间质瘤的遗传易感性。近90%的胃肠道间质瘤都是因为两种基因突变导致的，一个是C-KIT基因，一个是PDGFRα基因。这两个基因突变之后生成的异常蛋白不依赖配体即可生成二聚体，导致酪氨酸激酶自磷酸化持续激活下游的信号通路，造成细胞失控性增生，最终形成了间质瘤。

恶性胃肠道间质瘤部分能治好，部分可以通过靶向药物的控制达到较好的治疗效果。恶性胃肠道间质瘤一般指的是复发转移的胃肠道间质瘤，部分初始肿瘤比较大，不可以切除，或潜在可切除的肿瘤，手术切除的原发性胃肠道间质瘤有可能被治好，总体复发率大概在30%。 酪氨酸激酶抑制剂，即伊马替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼、瑞派替尼，这些药物对于不可切除和术后复发转移的晚期胃肠道间质瘤控制率较高，这部分患者很难被治好，但可以通过靶向药物控制。除了靶向药物综合治疗之外，还需要长期坚持随访。 近十几年来随着医学的进步，极大改善了胃肠道间质瘤的治疗现状，胃肠道间质瘤也逐步进入慢性病范畴，即便是恶性肿瘤，总体的治疗效果也比晚期的胃癌，或者结直肠癌要好得多，积极乐观的心态赋予战胜病魔的力量，有助于改善患者的生活质量，甚至有机会达到像正常人一样生活。

胃肠道间质瘤是消化系统最常见的间叶组织肿瘤，60%-70%发生在胃，称为胃间质瘤。20%-30%发生在小肠，10%发生在结直肠。间质瘤是一种交界性的肿瘤，具有潜在恶性可能。肿瘤的危险程度与肿瘤的大小、位置、核分裂象有关，并且与浸润的深度有关。 通常情况下，胃间质瘤的危险度分级较其它胃肠道部位的间质瘤低，临床表现也不尽相同，胃间质瘤的患者可出现上腹部不适或类似于溃疡病的消化道症状，胃间质瘤较大则可扪及上腹部肿块。小肠间质瘤易发生肠梗阻，十二指肠间质瘤则可以压迫胆总管引起梗阻性黄疸；结直肠间质瘤主要症状包括腹部包块、隐痛、便血、肛门坠胀等。 两者治疗结束后，复发转移的风险也并不相同。