胃肠道间质瘤

胃肠道间质瘤复查应该挂胃肠外科、胃肠肿瘤外科或者肿瘤内科。如果患者已经接受了根治性手术，不管术后是否接受靶向药的辅助治疗，都可以到胃肠外科、胃肠肿瘤外科定期复查，由医生开具相关检查单，以便了解胃肠道间质瘤有无复发。复查包括相关血液学检查、超声，必要时做增强CT，来确认胃肠道间质瘤有无复发。另一种是胃肠道间质瘤比较大，出现了出血、穿孔等表现，这时需要在肿瘤外科进行手术治疗。以下情况可以挂肿瘤内科，如果患者的肿瘤不适合做手术切除，一直接受靶向药物治疗，那么就需要定期复查，包括血常规、B超、肝肾功等，来评估肿瘤是否处于药物控制中以及效果如何。服用舒尼替尼的患者还要定期检查尿常规、甲状腺功能、心电图等，目的在于观察药物产生的副作用的情况。

胃肠道间质瘤属于胃黏膜下的隆起性病变，大多由胃镜检查发现，胃镜检查报告一般描述为，胃黏膜下隆起性病变。胃肠道间质瘤在胃镜下可以看到胃壁局部隆起，黏膜一般呈光滑状态，少数会有小的溃疡，有时会有血痂附在上面。此时建议超声内镜进一步检查，可以明确病变起源于哪一层，以及病变的形态，以便进一步分析。胃黏膜下隆起性病变一般分为囊性病变和实质性病变。囊性病变主要包括囊肿、血管畸形等，一般属于良性病变，不需要特殊处理。胃黏膜下的实质性病变，大多数是间质瘤，占到了85%-90%，少数为平滑肌瘤、脂肪瘤、异位胰腺等。因此，超声胃镜提示来源于胃壁固有肌层的实质性肿瘤大多数是胃肠道间质瘤。目前超声内镜（EUS）是监测黏膜下肿瘤的首选方法，可以清晰显示病变来源和胃壁各层结构、部位，以及病变的大小、形状、边缘和回声等情况。当然，要确诊只有做病理检查结果，一般需要做免疫组化，甚至还需要进一步基因测定。

胃肠道间质瘤的CT表现分为腔内型、腔内外型和腔外型三种，具体分为以下几点：1、腔内型：表现为腔内生长的软组织肿瘤，多呈椭圆形或者圆形，边界清楚，质地均匀。在强化CT的时候，表现为均匀强化，这样的胃肠道间质瘤以良性居多；2、腔内外型：瘤体向腔内、腔外同时生长，典型的呈现哑铃型，对周围组织器官有不同程度的推挤、压迫现象，病灶一般范围较大，壁也会增厚，密度不均，可有坏死，强化也不是特别均匀；3、腔外型：肿瘤向腔外生长，CT表现为向腔外生长的软组织肿块，边界一般比较清楚，肿块和胃肠道壁的关系比较密切，肿块大多密度均匀，呈现均匀强化。总体而言，胃肠道间质瘤如果在CT上表现的比较均匀，边界清楚，瘤体＜5cm，均匀强化，一般为良性。如果表现为瘤体＞5cm，呈不规则样生长，有囊性变、坏死、出血钙化，而且呈现不均匀强化，这是肿瘤在一定程度恶性的表现，如果周围组织器官受累，则更加肯定相应的恶性诊断。

胃肠道间质瘤的危险因素，指的是导致胃肠道间质瘤危险或者是变严重的因素。肿瘤的发生常常是内因、外因共同长期作用的结果，如长期吸烟，一天一包烟，20-30年可能会导致肺癌的发生，乙肝病毒的感染容易导致肝炎、肝硬化，甚至肝癌的发生。胃肠道间质瘤的外部危险因素尚不是完全明确，饮食、环境和遗传因素等都有一定的关系，但是关联性都比较弱。但是也有例外情况的发生。一是”家族性胃肠道间质瘤“，但是罹患”家族性胃肠道间质瘤“的概率非常低；二是某些遗传性疾病，比如神经纤维瘤病Ⅰ型，可能会增加患胃肠道间质瘤的相关风险。胃肠道间质瘤的内因即内部危险因素，就是基因突变，几乎90%的胃肠道间质瘤患者都存在C-KIT和PDGFRα基因突变，这两类基因突变会导致细胞的异常增生，但是非常遗憾，胃肠道间质瘤没有自己明确的肿瘤标志物，所以通过肿瘤标志物的检测，来监测或者诊断胃肠道间质瘤是不现实的。所以胃肠道间质瘤的预防工作，比较难以进行相应的开展。

胃肠道间质瘤患者服用靶向药物的时间较长，但具体时间需要根据患者的情况进行判断，主要分析如下： 1、已经接受根治手术，切除病灶的患者，之后再接受靶向药物治疗。对于这类患者，国内外的指南通常推荐服用3年靶向药物，但也有部分患者服药3年，停药后出现了复发，是因为胃肠道间质瘤患者辅助治疗时长尚有争议，全球都在进行相关的临床试验，这些试验数据目前还没有发表，因此靶向药吃多久，建议听主诊医生的建议； 2、带瘤生存的胃肠道间质瘤患者，由于没有办法进行手术切除病灶，患者需要终身服药来控制病情，这类患者不能停药。但长时间持续服药，可能会面临较多的不良反应，医生会告知患者可能会出现的不良反应，以及如何管控，保证患者能够坚持使用靶向药物进行治疗。 靶向药的服用次数、服用的剂量，都是经过多次临床试验和研究得出来的结果，按时、按量服药，可以维持血液当中的药物浓度，让药物尽可能将作用发挥到极致，擅自增加或减量，就会导致药物浓度发生变化，影响药效。

在恶性肿瘤里，胃肠道间质瘤不算很严重，前提是要早发现、早治疗。胃肠道间质瘤是一种低度恶性的肿瘤，处于早期时体积比较小，如果能够及早发现，肿瘤的恶性程度非常低，通过手术切除一般可以彻底治愈。早期的胃肠道间质瘤一般不会出现扩散和转移，治愈率非常高，如果错过了早期治疗的机会，随着肿瘤的增大和时间的延长，胃肠道间质瘤的恶性程度也会越来越高，也会出现扩散和转移。 相对于其他恶性肿瘤，尤其是胃癌、肠癌等，胃肠道间质瘤的治疗效果相对较好，是精准治疗的典范。而靶向药物的出现，极大改善了胃肠道间质瘤患者的生存。在靶向治疗时代，胃肠道间质瘤患者的整体生存期显著延长，这种疾病正在逐步进入慢性病的范畴。但是也需要注意，这种规范化的诊疗，对于胃肠道间质瘤的患者至关重要，手术根据危险度分级进行术后辅助治疗的选择，以及复发转移后的规范诊疗都非常重要，同时患者也要提高自身意识和依从性，更好地管理这个疾病。

格列卫即伊马替尼，胃肠道间质瘤患者吃伊马替尼仍有可能会复发，这是比较常见的现象。胃肠道间质瘤患者吃伊马替尼可以分为两种情况，一种是手术切除肿瘤以后服用伊马替尼来预防复发，另一种情况是患者体内的胃肠道间质瘤没有切除，在带瘤状态下服用伊马替尼，如果患者出现了继发耐药，即药物一开始有效，后来出现耐药，就会导致胃肠道间质瘤复发。 服用伊马替尼复发以后有两种选择，第一种是不诉诸于手术治疗，而是选择换药，包括伊马替尼进行加量或替换为二线用药舒尼替尼。根据2022版的《COSO胃肠道间质瘤诊疗指南》，患者还可以服用瑞派替尼。第二种情况是患者在伊马替尼耐药复发以后，选择进行手术的治疗。 对于复发的胃肠道间质瘤，患者可以通过CT或者核磁进一步检查，以便医生进行综合判断，明确复发的部位、肿瘤数量和周围组织的关系，必要情况下，可以再次进行手术，对于不能进行手术的需要进行靶向药物治疗。

胃肠道间质瘤的发病率很低，在国际上属于罕见病，约占胃肠道恶性肿瘤的1%-3%，全球发病率在1/10万-1.5/10万，我国每年有2-3万人新发，总共约有超过10万人正在接受治疗。 胃肠道间质瘤多见于中老年患者，男女比例没有显著差异，可以发生在消化道的任何部位，最常见的是发生在胃，其比例为60%-65%，其次是小肠，发病比例为20%-25%，另外还包括直肠、结肠、食管和其他部位都可能发生。虽然被称为胃肠道间质瘤，但并不是胃肠道以外就不能发生，只是发生率比较低，肿瘤可以发现于大网膜、肠系膜、腹膜后、胆囊和胰腺。 由于胃肠道间质瘤的病情进展通常比较慢，且早期的临床症状不典型，患者通常在体检、做胃镜或者CT检查时偶然发现。此时进行手术切除，一般能够取得最佳治疗效果。手术切除以后，根据病理情况，明确是否需要进一步行靶向药物辅助治疗，以降低患者术后复发、转移的概率。

间质瘤是C-KIT基因和PDGFRα基因驱动的一种恶性肿瘤，外显因子9突变指的是C-KIT基因的第9外显因子发生突变。85%的胃肠道间质瘤中都存在这两个基因突变，其中C-KIT基因外显因子突变占15%，是比较常见的一种原发性突变。C-KIT基因外显因子9突变的整体预后不如11好，早期可以选择手术。如果是晚期的患者，对于常规剂量的伊马替尼可能不太敏感，需要增加剂量。2022年8月份的《CSCO胃肠道间质瘤诊疗指南》中，增加了基因突变和药物疗效相关性的内容，其中提到了KIT或PDGFRα原发突变和继发突变，与靶向治疗药物疗效相关性这部分内容。在原发突变中，可能需要高剂量的伊马替尼对外显因子9突变的患者进行治疗。在二线治疗中，可以看到舒尼替尼是治疗外显因子9突变比较有效的药物，四线的药物瑞派替尼可能对基因的突变的类型要求不高，因此可以在四线药物中进行选择。

BRAF突变在胃肠间质瘤发生率很低，是一种基因突变，胃肠道间质瘤大多是由KIT和PDGFRα基因突变所驱动，但是在10%-15%的胃肠道间质瘤患者中，不存在这种基因突变，称为野生型胃肠道间质瘤，BRAF突变就属于这种情况。在少数为野生型的胃肠道间质瘤中，可以检测到大多存在于直径为4mm的小胃肠道间质瘤中。BRAF基因突变的类型大多是在小肠的间质瘤中比较多见，老年人也比较多见。作为野生型的胃肠道间质瘤特殊亚型，伊马替尼对于BRAF突变的患者疗效不好。根据2021年ESMO指南更新的推荐，BRAF突变的胃肠道间质瘤应该避免辅助治疗。研究发现，伊马替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼对BRAF突变均没有效果，针对这部分患者，目前尚没有治疗的推荐，可以使用BRAF抑制剂，比如维罗非尼、达拉非尼等，但具体的诊疗方案要结合临床由医生面诊指导为准。