胃肠道间质瘤

在目前的医疗发展条件下，胃肠间质瘤的手术方式非常多，整体技术非常成熟，所以手术安全性可以保证，目前主要采用以下几种方式： 1、内镜下治疗：主要针对部分肿瘤完全在腔内生长的患者，可以采用内镜下EMR或ESD，甚至可采用内镜下全程切除。相对而言创伤比较小，主要风险为局部出血、穿孔； 2、微创腹腔镜或机器人手术：主要针对部分肿瘤朝浆膜外生长的患者，可以通过内镜下进行局部切除，或做胃大部切除，完成肿瘤切除和消化道重建，与内镜治疗相比，相对创伤比较大； 3、内镜和腹腔镜或微创技术联合使用：部分可以采用内镜下切除后，进行腹腔镜下胃壁修补，或内镜下进行病灶定位，在腹腔镜下实施切除。 目前胃肠间质瘤手术的技术已经比较成熟，但是无论哪一种手术都有一定风险，要根据患者年龄以及是否有合并症等综合情况，进行较准确的手术安全性判断。

胃肠间质瘤是一种具有潜在恶变的疾病，复发率不能一概而论，要根据不同的危险度分级标准进行判断。对于部分低危患者，通过手术治疗以后，复发概率非常低，甚至于在手术以后无需通过相应辅助治疗来维持，只需长期随访即可维持。 对于部分高危患者，无论是做完手术还是出现复发，需要通过长期靶向药物进行治疗，部分患者因为各种因素无法进行辅助治疗，复发概率或风险会非常高。

晚期胃肠间质瘤因肿瘤局部生长，其负荷非常大，同时会出现转移症状，整体晚期症状可以分为与肿瘤相关症状及肿瘤转移症状，具体如下： 1、肿瘤相关症状：腹痛、腹胀、恶心、呕吐、黑便，严重患者还可触及腹部巨大包块，全身可表现如贫血、头晕、乏力、消瘦； 2、肿瘤转移症状：如果是肝转移，可能出现黄疸、肝功能不佳、腹水等。如果是肺部转移，可能出现呼吸急促、胸腔积液等表现。

胃肠道间质瘤靶向药物的适应症有两类情况，为术后靶向药物治疗和术前靶向药物治疗，主要分析如下：1、术后靶向药物治疗：中高危患者术后容易发生肿瘤复发和转移，而胃肠道间质瘤对常规放化疗均不敏感，因此医生会推荐这部分患者在术后服用靶向药物治疗。一般胃来源的胃肠道间质瘤中危患者，术后需服用靶向药物治疗1年，高危及非胃来源的胃肠道间质瘤中危患者，术后需辅助靶向药物治疗3年，而肿瘤破裂者需要更长时间的靶向药物辅助治疗；2、术前靶向治疗：有些患者由于发现较晚，虽然还是单个肿瘤，但可能已经非常大，手术相当困难，或者肿瘤已经侵犯了其他器官，此时外科医生会建议患者先进行靶向药物治疗，肿瘤缩小后再进行手术治疗。此时手术风险小，术后的并发症发生率就会更低，重要的器官也不需要切除，同时手术也容易把肿瘤切干净，手术的效果就相对较好。20多年来，胃肠道间质瘤靶向药物治疗取得了里程碑式的发展，靶向药物目前分为一线的伊马替尼、二线的舒尼替尼、三线的瑞戈非尼、四线的瑞派替尼，以及针对D842V突变的阿伐替尼，而用药指导会根据临床情况由医生在面诊下进行。

格列卫即伊马替尼，胃肠道间质瘤患者服用伊马替尼时，确实可能发生过敏的不良反应。伊马替尼出现过敏反应的机理目前没有明确的研究报道。根据《胃肠道间质瘤全程管理》2020版，伊马替尼过敏的发生率高于舒尼替尼。对于1-2级的皮疹，患者可口服抗组胺药物，如氯雷他定，或局部使用激素类软膏，如糠酸莫米松乳膏，可缓解症状，如果效果不佳，可口服激素治疗，如泼尼松片等。对反复出现的3-4级皮疹，应中断靶向药物治疗，予以口服激素治疗直到皮疹完全消退，再尝试从低剂量开始恢复治疗。需警惕恢复治疗后皮疹再次发生，以及威胁生命的严重剥脱性皮炎等。伊马替尼靶向药物有些不良反应是可逆的，可控制的，一般在用药一段时间之后症状就会减轻，患者不必过于惊慌。当出现过敏反应时应及时就诊，由医生进行面诊指导。

胃肠道间质瘤复发后较难被治愈，但可以通过接受靶向药物的治疗达到比较满意的效果。对于部分胃肠道间质瘤复发患者，身体情况较差，肿瘤体积比较大，患者已经不能耐受手术的情况下，基本很难被治愈。部分患者复发肿瘤相对比较局限，能够进行手术治疗的患者，应尽早进行再次手术完整切除肿瘤，但以后仍有复发的风险，不能算被治愈。一旦被确诊复发应该以靶向药物治疗为主，主要药物是一线靶向药物伊马替尼、二线药物舒尼替尼、三线药物瑞戈非尼、四线药物瑞派替尼的治疗。治疗靶点主要针对的是C-KIT和PDGFRα，针对复发转移性胃肠道间质瘤患者，可很好地控制肿瘤。另外，在复发转移性的胃肠道间质瘤的靶向治疗中，如果肿瘤控制良好，甚至出现缩小，经过外科医生再次评估有完整切除手术机会者，可以考虑二次手术治疗。

胃肠道间质瘤可在胃肠外科、普通外科或消化肿瘤内科就诊。胃肠道间质瘤是起源于胃肠道的间叶肿瘤，最常发生于胃和小肠，随着肿瘤长大，患者常伴有腹痛、消瘦、贫血、乏力等症状，严重时还会有黑便、呕血、胃穿孔、肠梗阻等表现。如果发生以上这种情况，应及时到胃肠外科就诊，由医生判断是否需要进行手术治疗。如果医院没有细分的胃肠外科，患者也可以在普通外科就诊。如果患者已经出现了肿瘤进展，需要接受靶向药物治疗，也可到消化肿瘤内科就诊。消化肿瘤内科在临床上主要是治疗消化道肿瘤的科室，部分医院可能是肿瘤内科下属分支亚专科，主要专长于难治性消化系统肿瘤的诊断、药物治疗、综合治疗和个体化治疗。目前国内一些三甲医院，在胃肠外科门诊中专门开设胃肠道间质瘤专病门诊，为患者就诊提供了更为明确的指引。如果患者确诊胃肠道间质瘤，可前往专病门诊就诊。

GIST即胃肠道间质瘤，目前我国获批的胃肠道间质瘤适应证的靶向药物主要有5个，包括伊马替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼、瑞派替尼、阿伐替尼。胃肠道间质瘤手术以后需要根据危险分期，如果需要服用靶向药物治疗，首选一线治疗即伊马替尼，根据病情进展还是好转再决定要不要加量，或者换用二线药物。需要注意的是，对于继发性耐药和野生型的胃肠道间质瘤，伊马替尼的疗效并不是特别令人满意。患者在一线治疗失败后，二、三线治疗首选分别是舒尼替尼和瑞戈非尼，但是这两种靶向药物的不良反应相对比较大，在临床应用过程中，可能很多时候要经常调整剂量，从而导致患者的依从性相对比较差。长期以来，胃肠道间质瘤的耐药问题很难解决，但四线靶向药瑞派替尼，很好地解决了后线患者的这一难题。按照2022版的我国《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》，对于伊马替尼一线治疗后，进展到晚期胃肠道间质瘤的患者，二线治疗如果考虑到毒副作用等，生活质量方面的问题，也可以选择瑞派替尼进行治疗。而阿伐替尼主要针对PDGFRα D842V突变的患者。具体要如何用药、药物剂量如何把握，需要专科医院的专科医生进行面诊，以医生的指导为准。

胃肠道间质瘤主要的转移方式有以下几种：1、腹腔播散：主要是由于肿瘤出现破裂，导致肿瘤细胞脱落到腹腔或者临近脏器，之后可能出现临近脏器，或者腹膜里面小病灶的产生，即种植转移，也是胃肠道间质瘤非常容易出现的一种转移方式；2、血行转移：血行转移也是比较常见的转移方式，比如肿瘤细胞脱落进入血管，沿着血管回流到其他脏器，比如肝脏是最容易出现血行转移的部位，也是胃肠道间质瘤大概50%的患者，都会出现肝转移的一个最主要的原因。一旦出现转移到肝脏上的情况，需要根据到底需不需要手术、能不能接受手术，或者更适合进行用药治疗，来判断患者下一步的治疗方式。胃肠道间质瘤有时也会通过血行转移，比如转移到肺脏、骨头，都是因人而异的情况；3、淋巴转移：相对比较少见，比如胃癌、结直肠癌等消化道肿瘤，可能更容易淋巴结转移，但是胃肠道间质瘤淋巴结转移相对比较少，而且出现淋巴结转移的患者，可能比较常见的是SDH突变的类型，SDH是琥珀酸脱氢酶突变特殊的类型，其治疗方式可能也要根据情况进行相应的修改。以上这三种是胃肠道间质瘤有可能出现转移的途径。

胃肠道间质瘤肝转移比较常见，大概40%-50%的胃肠道间质瘤在切除原发灶以后，都会出现复发或者转移，最常见的受累部位是肝脏和腹膜。容易转移到肝脏与胃肠道的血流供应有关，肿瘤一旦脱落到血流里面，回流的第一站就是肝脏，所以非常容易出现肝脏的转移。一旦出现胃肠道间质瘤的肝转移，治疗方式主要取决于具体的病情，如果肝转移病灶比较局限，通常可以选择原发灶和转移灶的切除手术。但是如果肝转移灶很广泛，比如两叶转移或者合并其他部位转移，这种情况下可能需要进行活检，明确诊断以后采用药物进行治疗，之后再定期进行影像学随访。如果能达到根治性手术，肝转移可以做手术治疗。但是如果肿瘤特别大难以切除，就要考虑药物治疗。之后根据情况，如肿瘤退缩到能做手术的情况下，应该积极进行手术切除。治疗之后还要根据患者的危险分级、根据情况给予术后的靶向药物，避免进一步复发或者转移。目前一线用药是伊马替尼，二线用药是舒尼替尼，需要根据患者的具体情况决定用药的种类和方式。