胃穿孔

讲解医师：周中银  （主任医师）
就职单位：武汉大学人民医院消化内科
胃穿孔术后患者可以通过以下方式进行饮食护理：一、少吃多餐，对于胃穿孔术后患者，在饮食规律上要遵循少量多餐的进食方式，不仅可以减轻患者肠胃功能负担，并且可以缓解术后患处引起的疼痛症状。二、循环渐进，术后患者在恢复早期尽量以流质食物为主，如小米粥、清炖鸡汤、米汤等。随着患者病情好转从流质食物向硬质食物过渡，避免食物过硬对于病患处造成刺激作用，预防术后重复性出血的症状。三、清淡饮食，食材选择上除了要保证营养全面性以及均衡性以外，在烹饪制作的过程中要保持少油、少盐、少糖的原则，减少对胃壁黏膜组织的刺激影响，加速患者病情恢复。

讲解医师：内详  （）
就职单位：
急性胃穿孔是常见的胃病之一，发作后会导致患者产生剧烈的腹痛。患者及患者家属都要及时做好护理工作。那么急性胃穿孔患者怎么护理呢？

胃溃疡症状主要是上腹疼痛、上腹胀闷感，有反酸、嗳气、纳差、恶心、呕吐，部分病人可以出现背心痛，严重者可出现呕血、黑便，甚至胃穿孔等。胃溃疡疼痛特点主要为慢性，病程可以长达几年甚至几十年；节律性，是指病人每次餐后1小时左右开始出现疼痛，到下次餐前疼痛消失，如果再进食，又再出现疼痛；周期性，是指每次发作都会痛几天或者几个星期乃至几个月，治疗、缓解后数年可以再发。胃溃疡疼痛与十二指肠溃疡不一样，十二指肠溃疡是饥饿后疼痛，进食后缓解。其诊断还是需要进行胃镜检查，治疗可能需要6-8星期。

胃出血不一定会有疼痛。部分患者出现上腹部隐痛不适，或者饥饿痛十分明显，有时在出血以后疼痛反而会减轻。因为出血以后中和胃酸，可以减少胃酸对胃壁的腐蚀、刺激。而这种疼痛减轻可能是一过性出现。 随着出血量增加，患者会出现其它症状，比如出现心慌、气促、呕吐、黑便。如果疼痛很剧烈，可能是因为出血导致胃黏膜破损加重，从而导致胃穿孔。所以胃出血不一定会导致疼痛加重，如果疼痛加重十分明显，说明可能存在穿孔。

肠梗阻是急腹症，腹腔其他疾病也可以出现与肠梗阻相似的症状，比如消化道穿孔、胃穿孔、肠穿孔，胃穿孔的患者可能本身有胃病，出现腹痛、恶心、呕吐与肠梗阻症状相似。在腹部直立位平片的时候，膈下可以有气体穿过，称为膈下有游离气体，需要与肠梗阻区别，与肠梗阻症状类似的疾病有以下几个：1、胆囊炎：有时也会导致腹痛，腹痛一般是持续性，胆囊炎、胆结石腹痛的特点是可以放射到背部，肩膀会感觉不舒服，为胆囊炎、胆结石放射性疼痛，也会出现恶心、呕吐，做B超即可明确病因；2、胰腺炎：同样也有腹痛、恶心的症状，腹痛一般集中在上腹部偏左侧，血常规显示白细胞升高，淀粉酶也会升高；3、阑尾炎：会导致是右下腹腹痛，与肠梗阻比较相似，通过B超即可明确诊断。

腹膜炎腹水绝大多数情况下可以治愈，但是治疗方法根据不同的病因也不一样。对于有炎性造成的腹膜炎腹水，比如最常见的阑尾炎导致腹膜炎，形成腹腔积液。还有急性胃穿孔导致患者局限性的或弥漫性的腹膜炎，同时形成腹水、腹腔积液。此类腹膜炎的根本原因是因为脏器出现了穿孔和急性炎症，属于急腹症，通常需要外科手术进行干预和治疗。急性阑尾炎需要将化脓的阑尾切除，从病根上将炎性器官切除，才能消除局限性的腹膜炎，同时治愈腹腔积液。对于胃穿孔也是一样，需要手术操作、干预，把穿孔的胃修复好，同时清理腹腔内的积液，冲洗干净，患者的腹膜炎就能够得到治愈，腹腔积液也会消失。

通常胸腔积液和胃疼无关，胃是一个腹腔器官，一般胃病不会引起胸腔积液。只有严重胃病，如胃穿孔，可能引起腹腔积液、腹腔感染，若腹腔感染正好位于膈肌下方，可能会产生胸腔积液，临床上这种情况较少见。有一种情况，部分腹膜炎患者表现为上腹部疼痛被误认为是胃痛，这部分患者可出现胸膜炎、胸腔积液，患者的上腹部疼痛并非真正的胃痛。胃癌晚期患者，若胃癌转移到胸腔内引起胸腔积液，可同时出现胃痛和胸腔积液，但这种情况在临床上也非常少见，因此胸腔积液和胃痛多数情况下无联系。

胃穿孔属于腹部外科常见急腹症，主要表现为突发上腹部刀割样疼痛，继而弥散至全腹，即急性弥漫性腹膜炎。胃穿孔与十二指肠球部溃疡穿孔的发病机制、发病原因、临床表现、治疗方法类似。临床常见胃穿孔的诱因包括： 1、胃溃疡：最常见； 2、胃癌：肿瘤持续增长，可因血运障碍而坏死； 3、胃淋巴瘤：对化疗较敏感，化疗过程中肿瘤坏死。

胃穿孔术后饮食注意事项如下： 1、胃属于消化道起始部位，由于胃穿孔后可能导致腹部不适及腹膜炎等症状，因此无论内科保守治疗还是外科手术治疗后，均需在短时期内禁食、禁水，为胃肠减压，减少可能刺激穿孔位置的举动； 2、术后饮食，首先患者可能需数天摄入全流质饮食，若患者未出现不适症状，则进行半流质饮食，数日后可摄入普通饮食。

胃肠道穿孔患者起病较急，常伴有急性腹痛，症状较严重。通常情况下，建议进行普通X光片检查，拍腹部立位片，判断患者是否存在胃肠道穿孔。胃肠道穿孔典型的影像学表现为膈肌下方可观察到新月形游离气体，即紧贴于膈肌下方，呈新月形，或范围较大的透亮影。通过此类影像学表现可百分之百确诊胃肠道穿孔。此外，建议胃肠道穿孔患者进一步进行CT检查，以明确穿孔器官。