胃穿孔

根据患者溃疡面的大小或溃疡多少判断预后。黏膜溃疡面较大的患者，较大的风险为出血。部分患者因溃疡面较大，饮食不慎，易引起急性胃穿孔或胃出血，而急性胃穿孔和胃出血是死亡的最高发风险。大面积溃疡或多发溃疡的患者，应尽快查明原因，若是幽门螺旋杆菌感染应尽快实行四联疗法，抗幽门螺旋杆菌治疗。若为其他药物引起，应尽量避免药物摄入。若是食物或生活不规律引起，则需改变饮食和生活习惯，去除危险因素后，有利于溃疡修复，从而会避免严重后果的发生。

胃息肉手术后注意事项如下： 1、胃息肉切除手术以后要注意不舒服症状，比如腹痛严重，甚至伴有腹胀或者是发烧；在手术后早期要考虑息肉切除以后有无胃穿孔可能，比如胃息肉切除以后疼痛不持续，比较轻微，可能是息肉切除以后对胃神经刺激所致，为胃功能性疼痛，此种情况下可以逐渐观察； 2、胃息肉切除以后，早期遵照医嘱进食，注意食物性状，严格按照医嘱执行； 3、后期要做到饮食规律、清淡饮食，避免暴饮暴食或进食辛辣、酸硬、油炸饮食，不健康生活方式也尽量避免； 4、胃息肉切除以后遵照医嘱定期复查，通常情况下胃息肉摘除以后0.5-1年需要复查胃镜，2年以后可以将复查间隔期再延长。

胃穿孔手术相对比较简单，根据手术方式的不同，时间也不同。如手术探查时发现很小的穿孔，伤口比较清洁，腹腔污染不严重，此时简单的修补、反复检查，再冲洗腹腔、置管引流，30-60分钟即可结束。若要造瘘，时间就更久。 若平时有多年溃疡病史，担心溃疡会癌变，穿孔探查发现腹腔污染不严重，穿孔时间在12小时内，最好是8小时以内，这种属于相对比较清洁。这种情况下可以一次性解决两个问题，可以做胃大切，解决穿孔问题，可以把胃溃疡切除，手术时间要2-3个小时。

胃息肉可于胃镜下切除，虽然胃镜下息肉切除属于微创手术，但手术可能出现并发症，如切除后创面出血或穿孔，即胃穿孔，可出现腹痛或腹部不适等表现。出现上述表现，建议及时处理。胃镜下息肉切除手术后，建议于医院或病房留观，如果出现严重并发症，如胃穿孔、腹痛，便于及时处理。 如果息肉切除后无相关并发症，但存在不适症状，可能为胃镜操作中胃受影响或产生痉挛所致。此时可以简单处理，不需要再次进行胃镜或者手术操作。

讲解医师：郑宝荣  （主治医师）
就职单位：天津市静海区医院普外科
胃穿孔的治疗包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗适用于一般情况良好，症状、体征较轻的空腹小穿孔，穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者，或者是经水溶性造影剂行胃十二指肠造影证实穿孔液体封闭的病人。手术治疗是胃穿孔的主要疗法，根据病人的情况，可以选择单纯穿孔修补术和彻底性溃疡手术。单纯穿孔修补术操作简单，手术时间短，安全性高，彻底性溃疡手术优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题。如果病人一般情况良好，胃溃疡穿孔在8小时之内，或者超过8小时，腹腔污染不严重，慢性溃疡病，特别是胃溃疡的病人常行内科治疗或治疗期间穿孔，可行彻底性溃疡手术。彻底性溃疡手术包括胃大部切除术，高选择性迷走神经切除术，操作相对复杂，手术风险相对较大，对有休克和化化脓性腹膜炎合并其它严重疾病者，不适宜应用彻底性溃疡手术。

脑出血患者对于食用水果有一定要求，具体如下：1、脑出血急性期忌吃水果：脑出血急性期一般是指脑出血或脑出血术后7天，很多脑出血患者伴随应激性溃疡的发生，一旦吃水果可能会增加胃肠道功能负担，可以加重胃溃疡，甚至出现胃穿孔，所以脑出血急性期患者不建议吃任何水果；2、进食含糖量低的水果：脑出血患者一定要控制血糖，要吃含糖量相对低的水果，不要吃含糖量相对高的水果，如苹果、橘子、芒果、橙子等；3、避免进食刺激性水果：脑出血患者不建议吃奇珍异果，特别是有刺激性味道的水果，目前不建议脑出血患者吃榴莲，因为刺激性味道会诱发血压波动，同时严重情况下会诱发脑出血。

胃息肉手术后胃痛，要根据疼痛部位、性质、程度以及发生时间诊断、处理。通常可以分为手术后早期和手术后后期。早期胃息肉手术以后持续剧烈疼痛，伴随腹胀，甚至是发烧，要考虑胃穿孔，此时要紧急处理。因为穿孔以后消化液均漏到腹腔，造成腹膜炎，甚至是感染，严重可以引起感染性休克。如果手术后早期疼痛，比如手术后前2-3天轻微疼痛，没有持续，也没有发烧，此种疼痛可能是手术刺激神经所致。术后胃功能没有完全恢复，可造成疼痛，此时可以逐渐观察，如果疼痛加重再到医院处理。 后期如果发生胃痛，要考虑与息肉手术关系不是较大，有可能是慢性或者急性胃炎，甚至是胃溃疡，可以做诊断性治疗。如果通过内科保守治疗可缓解，通常不严重；也可以进一步做胃镜检查，明确疼痛病因。

胃息肉术后3天最好不要饮用奶粉、牛奶等制品，由于奶制品易造成腹胀、腹泻，胃肠功能不强时饮用牛奶易产生胀气。胃镜下胃息肉术后3天，胃功能基本恢复以及局部黏膜初步恢复，此时可少量饮用牛奶，不会对伤口造成过多影响。胃息肉为胃凸出黏膜新生肿物，大多属于良性病变。随医疗技术和设备不断进步，大多可通过胃镜切除。息肉＞2cm、有较宽基底或基底侵入胃壁较深，可通过手术切除治疗，由于胃镜切除具有一定临床适应症，胃镜下切除此样息肉易造成胃穿孔。胃息肉术后应等待黏膜完全恢复，才可开始逐渐恢复饮食。

腹膜炎患者早期可以出现腹膜刺激症状，如腹痛、腹肌紧张以及压痛反跳痛等。伴随感染加重以及毒素的吸收，患者可出现全身的中毒症状，表现为高热、呼吸急促等脓毒血症的表现。腹膜炎的临床表现如下： 1、腹痛：是腹膜炎的典型症状，其病因不同腹痛程度也有所差别。化学性腹膜炎如胃穿孔，胃酸进入腹腔引起剧烈的疼痛，患者多难以忍受，而腹腔内出现出血所导致的疼痛较轻，腹痛的范围多原发病灶的开始，待炎症扩散后可弥漫至全腹； 2、消化道症状：出现恶心、呕吐等表现； 3、里急后重：发生盆腔腹膜炎或者直肠受到渗出液或者脓液刺激时，表现为腹部坠胀以及里急后重； 4、中毒症状：全身中毒症状在急性继发性腹膜炎发生时，患者可有高热、畏寒、心率加快、呼吸急促等全身表现，在感染后期由于毒素的吸收，可出现神志淡漠、脉搏细弱、血压下降等休克、酸中毒的表现，需要立即进行抢救。

胃穿孔是普通外科常见急腹症，主要表现为突发性上腹刀割样疼痛，继而弥漫至全腹，即全腹腹膜炎，全腹压痛、反跳痛及肌紧张。胃穿孔发作时消化道连续性中断，胃液、小肠液可经穿孔部位流入腹腔，正常腹腔密闭、清洁，而酸性的胃液、碱性的小肠液具有高度腐蚀性，可致化学性腹膜炎，6-8小时后出现细菌感染。经立位腹平片、腹部CT可见腹腔游离气体影，有助于诊断胃穿孔。