胃底静脉曲张

原发性胆汁性胆管炎在疾病初期没有任何临床表现，只表现为碱性磷酸酶和γ-GT升高，这时候可以正常生活。如果不及时治疗，进展到肝硬化阶段，出现门静脉高压临床表现，会表现为食管胃底静脉曲张、腹水形成和尿量减少，特别是食管胃底静脉如果发生曲张，强调病人只能进流食，硬的食物会使曲张食管胃底静脉破裂，造成致命性上消化道大出血。如果出现腹水，要限制盐和水入量，氯化钠入量每天限制在5g以内，饮水量1500-2000ml左右。强调出入量平衡，喝进去多少水，要尿出来多少，如果尿不出来，要加用利尿剂。

胆管结石是做ERCP好还是直接微创手术好，取决于患者的情况、结石的大小、数量等，具体如下： 1、如果肝外胆管直径较细，小于6-7mm，结石直径较小，小于1cm，或者结石数量较少，确保ERCP能取干净，则优先考虑进行ERCP，创伤更小； 2、如果患者的年龄比较大，有多种基础疾病，无法耐受手术，也可以考虑ERCP来取石； 3、如果结石较大、较多，ERCP不能完全取净，可以选择微创手术治疗，现在多采用腹腔镜手术； 4、如果患者存在ERCP禁忌证，如重度食道胃底静脉曲张或者胃十二指肠梗阻，需要进行手术治疗。

门静脉高压表现首先是脾大、脾功能亢进、胃底静脉曲张、出血。临床上面出现便血、黑便、呕血。其他比较简单一点的，比如说腹胀、消化不良、胃肠功能紊乱、痔疮出血等等的，这些都是一般常见的临床表现。影像的表现可以做B超，做CT、磁共振可以看到肝脏萎缩，肝硬化比较严重的情况下比例失调、粗糙、有肝硬化结节、门脉增粗、有明显的周围静脉曲张、脐静脉开放等。要看影像表现、从临床表现、从实验室表现，肝功能情况来综合判断分期到分型，将来以便于去根据情况具体的进行治疗，因为门静脉高压治疗方案很多。首先要根据内镜表现是否有血管白征或血管红征，这种指征会往往就要求进行治疗，比如套扎、硬化处理，当然就是说介入治疗也很多，根据病人的情况和临床消化道肝病科医生进行合作，进行治疗。

肝硬化晚期的症状主要是会出现一系列失代偿的严重表现，具体有以下几个方面：1、大量腹水：因为各种原因包括门脉高压、淋巴液回流过多、激素异常、低白蛋白血症、营养不良等因素都会导致大量腹水，特别是肝硬化晚期，腹水症状更为严重，会引起腹内压明显增加；2、食管-胃底静脉曲张：患者出现食管-胃底静脉曲张，出现呕血、便血的症状，相对比较严重，还会出现大量出血，甚至引起失血性休克；3、脾肿大、脾功能亢进：患者出现脾肿大、脾功能亢进，导致白细胞、红细胞、血小板下降，从而引起一系列异常，包括贫血、出血倾向、免疫力下降等；4、肝性脑病：因为血氨代谢异常，氨升高容易出现中毒性脑病、昏迷等表现；5、肝肾综合征：因为肝功能不全，引起肾功能严重不良，出现肾功能衰竭，导致无尿、少尿、全身水肿等一系列表现。

胃部B超可以发现以下疾病： 1、胃良恶性肿瘤：包括胃间质瘤、胃癌、胃腺瘤等； 2、胃炎：包括急慢性胃炎和胃溃疡等； 3、胃黏膜疾病：包括胃黏膜脱垂、胃黏膜肥厚等； 4、先天性病变：包括肥厚性幽门狭窄等； 5、胃梗阻性疾病：例如由占位或炎症引起幽门或贲门梗阻； 6、其它疾病：例如胃石、胃内异物、食管-胃底静脉曲张、胃下垂等。 进行胃部B超时，患者需要空腹饮水或口服胃显影剂500-800mL使胃腔充盈。胃部B超优点包括可以发现病变，除观察病变本身还可以观察病灶周围情况、胃蠕动情况。胃部B超属于无痛、无创检查，但胃部B超缺点是对于细微改变、小病灶无法显示，胃充盈不良存在较多遗漏部位，无法对胃进行全面检查和诊断。因此胃部B超可以作为胃镜补充检查，通常不作为首选检查。

大便黑一般情况下是上消化道出血导致，在肝癌患者中，上消化道出血的主要原因绝大多数是失代偿期肝硬化、门脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血。 一般此类患者门脉高压症状相对较重，且肝癌伴有肝硬化上消化道出血的患者很难做到手术切除。如果肿瘤还处于较局限的状态，可以考虑进行肝移植，肝移植以后切除肿瘤以及肝硬化的肝脏，患者可能会得到较好的结局。

讲解医师：金鑫  （副主任医师）
就职单位：枣庄市中医医院肝胆外科
对于肝硬化伴食管-胃底静脉曲张，且破裂出血，存活的时间不确定。对于严重的肝硬化，反复的食管-胃底静脉破裂出血，或者在出血以后，又出现了肝性脑病等严重的并发症，患者存活的时间可能只有几月、几周，甚至是几日。\n如果只是初次的食管-胃底静脉破裂出血，在给予积极、合理的治疗以后，患者也可以获得数年或者几十年的生存期。对于肝硬化终末期的患者，即使存在食管-胃底静脉曲张，且破裂出血的病史，但是如果能够给予肝移植，其生存期也非常可观。目前肝移植的手术方式已经非常成熟，术后一年的生存率可以达到90%，三年的生存率可以达到80%，而五年的生存率可以达到70%，也有很多存活十余年，甚至是几十年的患者。

脾肿大的病因有血吸虫病、肝硬化后期导致的门静脉高压、淋巴瘤等。治疗分为以下两方面： 1、早期治疗：针对病因治疗，如门脉高压降压、血吸虫病的治疗等； 2、手术治疗：出现脾功能亢进症状，引起白细胞、血小板和红细胞三系血细胞的减少，同时伴骨髓异常增生，需进行手术治疗。门静脉高压、胃底静脉曲张或食管或胃底静脉曲张等因素，易引起破裂出血，这种情况可考虑脾切除。老年和小儿脾切除要综合、慎重考虑。

出血性休克指大出血所引起的休克，常由胃十二指肠溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血、妇产科疾病出血、外伤引起的出血等导致，也称为低血容量性休克。出血性休克主要表现为皮肤苍白、花斑、淤紫，唇甲紫绀、低氧症状及血压下降、脉搏细速、皮肤湿冷等。休克血压指正常人血压低于90/60mmHg，高血压患者收缩压低于40mmHg。

肝硬化患者的饮食注意如下： 1、以清淡、易消化食物为主，保证低脂优质蛋白摄入，保证充分能量的供给； 2、注意食物外形，也就是在色、香、味、形上做出更好搭配，提高患者食欲，让患者愿意去进食； 3、有些食物不建议食用，如出现腹水的患者，必须限制水和盐分的摄入，尤其是辛辣食物的摄入。另外，尽量避免非常粗糙、质硬的食物，尤其是合并有食管-胃底静脉曲张的患者，摄入硬质食物可能会损伤食管会导致大出血。