肾结核

讲解医师：刘红亮  （副主任医师）
就职单位：河南中医药大学第一附属医院老年病科
肾结核是全身结核病的一部分，我们最常听到的是肺结核，实际上肾结核大约占肺外结核的15%。肾结核是怎么感染的，肾结核的原发病灶主要是肺部的一些结核灶，结核分枝杆菌经过血液运输到肾脏，到达两侧的肾皮质。肾皮质病变初期呈现的是炎症反应，继而就形成了微小的结核病灶，和肺部的一个病灶是类似的，这样有利于结核分枝杆菌的生存和生长，进而出现一系列的表现，需要积极进行治疗。

讲解医师：苗彬  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京友谊医院感染内科
泌尿系结核肾结核的特点：早期结核杆菌侵犯肾皮质，可能无泌尿系临床症状，尿中能找到结核分枝杆菌称为病理肾结核，多能自愈。如果患者免疫力低下，肾皮质结核发展成肾髓质结核，肾髓质出现干酪样坏死，蔓延至肾盂、肾盏，出现临床症状，称为临床肾结核。当播散到肾的菌量少、毒力弱、局部免疫力较好时，可以不引发肾结核，而形成结核分枝杆菌定植，当条件适当时定植可以引起复燃。抗结核治疗疗程不小于12个月，强化期4联治疗不小于3个月，巩固期治疗不能少于3联治疗，外科治疗的手术适应证为一侧肾无功能或功能明显受损，对侧肾功能正常则必须手术。因其具有相同的抗原抗体反应，手术须在抗结核治疗2-4周后进行，术后完成抗结核治疗疗程。

梅毒滴度分为特异性抗体与非特异性抗体。若感染梅毒后特异性抗体显示阳性，非特异抗体报告为1:4、1:8、1:16或1:32成倍增加；梅毒滴度较小，特异性抗体阴性，指数出现非特异抗体阳性，医生则无法诊断为梅毒，因为发热、肾结核等均可引起非特异性抗体值升高。梅毒滴度较低，抗体在1:8以上，同时特异性抗体呈阳性，则诊断梅毒依据充分。建议患者到医院找专科医生进行诊治，早期应选择正规诊治方法，否则影响预后。

男性生殖系统结核中，以附睾结核最为常见。附睾结核一般继发于肾结核，因为肾脏的结核菌下行感染至附睾可导致附睾结核。附睾结核的治疗方法如下： 1、抗结核药物的全身治疗为治疗附睾结核的首选方法，即服用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等药物进行治疗； 2、对于治疗效果不佳，或者病情严重的患者，比如局部出现较大脓肿，进而出现局部破溃，并形成窦道的患者，则可能需要进行外科的治疗，即进行附睾的切除手术。手术治疗之前，患者应首先选择全身用药，进行一段时间的抗结核治疗，将术中结核菌播散的风险降至最低。手术治疗之前，患者应进行抽血化验，化验血沉、C反应蛋白等炎症指标，并进行评估。如果患者并发其它细菌感染，则需要于控制感染之后，进行手术治疗。通过手术切除病灶之后，治疗仍未结束，患者仍然需要坚持全身抗结核治疗，并且至少应达到半年以上。

多数肾积水无法通过药物治疗，除以下几种情况：1、结石因素：较小的泌尿系统结石引起的肾积水，可以通过排石或者化石药物，排出或化掉结石，治疗肾积水；2、炎症因素：如果是输尿管炎症或肾结核导致肾积水，可以服用抗结核药消退积水，此种情况下肾积水是积脓，可以通过治疗结核、消退炎症来消除肾积水；3、其他：多数情况下药物治疗是肾积水治疗的一部分，需要进行手术治疗。肾积水原因较多，有先天性肾积水和后天性肾积水，先天性肾积水多见于儿童，主要是肾盂、输尿管连接部狭窄，属于发育障碍。部分患者需要治疗，药物治疗无效，少数情况需要进行手术治疗。

泌尿系统结核的症状是尿频、尿急、尿痛，是比较普遍、常见的泌尿系感染症状，泌尿系统结核特点如下： 1、潜伏期长，泌尿系统结核是一种继发性结核，原发的是肺结核，患肺结核数十年潜伏之后就会出现继发性肾结核疾病； 2、症状较强，出现普通抗生素治疗无效的尿频、尿急、尿痛的症状； 3、破坏肾脏形成空洞、形成钙化；破坏输尿管形成纤维化、输尿管梗阻；破坏膀胱形成膀胱结核、膀胱挛缩，整个泌尿系统都会被肾结核破坏，甚至会引起对侧肾脏积水，进而出现同侧肾结核引起的肾自截，对侧引起肾积水，导致肾功能不全，甚至导致尿毒症。

肾结核其实属于肺外结核的一种表现，多数通过血行传播到肾脏。肾结核分两种，一种称为病理性肾结核，早期只是局限在肾皮质内，这时病人没有临床症状，大多数病人抵抗力高时可以自愈，还有一部分病人会在抵抗力低时发展成临床性肾结核。对于较轻度的肾结核，如果没有明显的临床表现，没有引起肾脏破坏，通过口服抗结核药，有些是可以治好的。 如果肾结核对于肾脏破坏较严重，已经造成空洞、积水，甚至输尿管结核、膀胱结核，已经出现全系统的结核时，可通过抗结核药物来控制肾脏结核。对于肾脏破坏较严重的这种情况，有时需要借助手术治疗。如果肾脏的结核破坏严重，肾功能已经基本丧失，如果对侧肾脏是正常的或者影响较小，可通过手术切除这一侧结核肾，这样就可减少这种临床症状。

膀胱结核和膀胱结核挛缩，都是结核病变，都是肾结核的并发症。在膀胱结核的早期，还没到达挛缩的地步。这个时候病人表现为尿频、尿急、夜尿次数增多，甚至少量血尿。血尿主要表现为镜下血尿，肉眼看不到，但是镜下可以检查到红细胞，如果做细菌学检查，可以查到结核杆菌。膀胱结核本质是膀胱的炎性病变，致病菌是结核杆菌，结核杆菌是一种很特殊的细菌，不是常见的致病菌导致。所以膀胱结核主要采用抗结核的内科治疗，即药物治疗，针对的不仅是膀胱，还包括肾脏，甚至其它器官，所以治疗效果比较理想。在这种情况下，门诊检查时，要注意如果查不到一般的细菌，一定要查结核杆菌。

肾结核可以完全治好，治愈以后对患者的生存、预后，没有太大影响。肾结核是泌尿系统的常见病，好发于20-40岁的青年人，尤其是以男性比较多见。肾结核的临床表现，有以下几种：1、尿频、尿痛：早期是由于肾脏结核的脓性分泌物对膀胱的刺激，到后期可能会由于膀胱本身的病变，导致尿频、尿急发生，而且尿频、尿急症状十分严重，可以达到每小时数次的程度；2、血尿：往往是在排尿以后发现，主要是由于膀胱收缩的时候，引起膀胱黏膜血管破裂、出血，出血量不大，只有少数肾结核侵犯到血管的时候，会出现较多的出血。血凝块再通过输尿管的时候，可能会造成类似于肾绞痛一样的症状；3、脓尿：尿液浑浊，呈米汤样；4、腰痛和肿块：早期的肾结核局部没有明显症状，只有形成局部破坏，或者由于肾绞痛、血块的梗阻等形成积水，会造成腰部的疼痛症状；5、生殖系统结核：50%-70%的肾结核会合并生殖系统结核；6、全身症状：往往见于进展期肾结核，患者会出现午后低热、盗汗等全身中毒症状。对于结核的治疗，先是药物治疗，对于早期的肾结核完全可以达到治愈状态。对于进展期的结核，在抗痨的基础上进行手术治疗，可以达到治愈，而且患者术后生活质量也不错，不需要过分担心。只有极少数进展的比较晚的结核，才会对人的生命产生影响。

肾结核患者尿液的特点主要表现为尿频、尿急、尿痛，会出现肉眼血尿，肉眼血尿常发生在尿频、尿急、尿痛之后，是终末期肉眼血尿，提示同时有膀胱结核。肾结核患者随着病变发展会逐渐出现腰痛、血尿，甚至会出现血块，在尿液检查时可以有白细胞尿，尿中红细胞明显增多。尿液pH值偏低，为酸性尿，当合并有其他细菌感染时，也可以呈碱性尿。如果进一步做尿培养，特别是做抗酸杆菌培养时可以呈阳性。肾结核患者进行尿液检查时，还可以出现不同程度的蛋白尿。同时会伴有疲乏、低热、尿频症状，一般通过尿培养抗酸杆菌阳性以及尿频、尿急的症状进行诊断。