肾积水

肾结核最常见的症状是顽固性膀胱炎，即反复性尿频、尿急、尿痛，在临床上称之为病变在肾脏，但临床表现在膀胱炎。在患者发生反复尿频、尿急、尿痛后，临床医生需考虑到是否可能存在肾结核，会给患者做结核菌培养以及结核菌素试验。如果呈现结核菌素皮试阳性，再结合做结核菌培养和PCR(结核杆菌基因检测)等方法，明确是结核菌阳性，基本可以肯定是肾结核的诊断。由于肾结核主要是结核菌经血液途径进入肾脏，所以在肾脏表面会形成特征性的肾结核钙化，重症患者可能引发肾积水，有极少数病人可能因严重肾积水导致腰痛或发生肾功能不全。肾结核的主要症状还是顽固性膀胱炎，若发生上述症状，一定要提高警惕，明确是否有肾结核的可能。

临床中患者出现膀胱病变，多可表现为肉眼血尿。对于膀胱肿瘤晚期较大的肿瘤，在肿瘤坏死后血尿现象更加明显，甚至伴随大量凝血块，膀胱被凝血块填充，凝血块梗阻尿道造成排尿困难，血块多时甚至会造成尿潴留。另外，晚期膀胱肿瘤累及到输尿管口造成肾积水，输尿管扩张造成肾功能异常甚至尿毒症，少数严重者会累及到直肠引起直肠破溃。

膀胱肿瘤术后腰痛首先需考虑是否有肾积水、肾结石，其次是因为肿瘤出现转移引起的情况。肿瘤复发或者肿瘤侵犯输尿管开口，继发性引起肾脏积水，可以出现腰痛，此时需尽早到医院进行泌尿系超声检查，明确诊断。 其它的腰部原因，还有腰椎疾病问题，可以进行腰椎磁共振的检查。如果磁共振检查发现有骨质破坏，还要考虑是不是有腰椎转移的可能。

膀胱肿瘤术后出现腰痛，患者需到医院根据具体情况分析腰痛病因再处理。一般针对晚期或肌层浸润性膀胱肿瘤，如肌层浸润性膀胱肿瘤，会实施根治性膀胱切除，膀胱切除后会用肠道做流出道，解决患者排尿问题。此时会把两肾脏双侧输尿管重新接到或吻合到所选择段的肠道上。如出现吻合口狭窄，会导致肾脏积水。此类情况会出现腰痛，需考虑患者是否手术后出现上尿路梗阻引起肾积水而引起疼痛。 另外，腰痛需考虑是否为晚期膀胱肿瘤出现肿瘤转移，或导致骨骼破坏，或出现淋巴转移、腹膜后肿块，对神经刺激引起疼痛。

输尿管结石大小是评估病情严重程度的因素，一般结石直径不超过5mm，即半公分以内的结石，可以通过多喝水、口服排石药物、解痉止痛类药物进行药物排石。如果结石直径大于半公分，即5mm以上，自行排出可能性大为降低。 9mm的输尿管结石属于中等大小结石，这时候自行排出的可能性不是很大，需要外科技术介入来帮助患者排石。首先要评估患者具体情况，结合结石梗阻时间、肾积水程度、肾功能指标等因素来综合考虑，可以选择体外冲击波碎石，也可以选择输尿管软镜、硬镜的碎石取石方法处理，目的是为了快速击碎结石，解除输尿管梗阻，9mm输尿管结石如果能及时发现、及时处理，并且通过围手术期快速康复，不仅对身体没有影响，也不会带来任何后遗症。

如果结石在排空过程中卡在输尿管下段，超过2周排不下来，首选输尿管镜碎石取石，其次选用体外冲击波碎石，尽快解决梗阻，以免造成肾积水，影响肾功能。 临床上经常有这样的患者，患结石以后不疼了就不复查和治疗，结果肾积水在不知不觉中越来越重，肾脏没有功能了，最后不得不切除肾脏，教训比较深刻。在工作中也遇到过这样的患者，最后肾脏重度积水，无功能肾，然后又合并感染，最后没有办法则切掉肾脏。所以，输尿管结石的患者一定要注意，不要因为不疼就认为病好了、不治疗了，这样往往会造成更大的损害。 输尿管下段结石排出时间不同，能不能排出也不确定，取决于输尿管结石的大小和输尿管结石的成分。如果结石是比较光滑的结石，比较容易排出。如果结石表面不光滑，即使结石比较小，往往也排不出，所以结石大小只是一方面。另外，还要看输尿管的条件，输尿管比较粗就容易排下来。

肾脏结石的治疗要综合考虑结石的大小、位置、数量、有无合并感染以及有无肾积水的情况进行判断，具体如下：1、大小和数量：如果患者的结石数量很少或者呈泥沙状，可以口服复方金钱草这一类的制剂，如果患者的结石单个在6mm以内，建议做口服药物治疗，大部分可以排出。如果结石＞6mm，建议根据结石的位置，可以采用体外冲击波碎石或者采用输尿管镜的微创手术治疗；2、部位：对于位于在膀胱、输尿管连接部位的结石，因为此处较为狭窄，做体外冲击波碎石疗效较差，建议做微创的输尿管镜手术治疗。如果结石非常大，尤其是在肾脏多发的结石、鹿角形结石，建议在充分抗感染后进行经皮肾镜手术治疗。

输尿管结石导致长期腰腹痛或者肾绞痛，常采取的缓解办法如下：1、休息：此方面最为重要，无论当时情况如何都应该先休息，不要工作，如果有运动应该立即停下来，要保证充分休息。其贯穿其他治疗或者其它处理的全过程，即做任何其他处理，也是以休息为主；2、到医院处理：通过休息以后疼痛还不缓解，也不减轻，此时应该到医院就诊，医生会在诊断和治疗方面做处理。诊断是否为输尿管结石，有无造成肾积水或感染，甚至其他的后果。如果诊断为典型输尿管结石引起的肾绞痛，应该用解痉镇痛药物，包括常用的M受体阻滞剂，如非甾体类消炎镇痛药物的处理，都较为关键且重要。

小儿肾积水的症状与年龄有一定关系。早期小儿肾积水无明显症状，不影响患儿正常生活及生长发育。肾积水较多时，患儿会出现尿少、肾区疼痛、哭闹不安等症状。小儿肾积水的发生和在宫内发育时出现的肾盂分离有关系，若在胎儿期发现肾盂分离，出生后应定期复查有无变化。如果进行性增大，应考虑有肾积水的可能。此外，小儿肾积水和泌尿系结石或者尿道感染有关，可加重肾盂分离以及肾积水的程度。

先天性肾积水手术以后有复发的可能。因为做任何手术，都有一定风险。无论切开还是腹腔镜手术，肾积水术后的复发率大概在5%左右。术后随访的时候，积水程度逐渐加重，比如原来术前3cm，术后3.5cm，有经验的超声医生会提醒肾盂饱满、有张力，收集尿液蠕动不下去。肾皮质变薄，比如术前3cm，做完以后还是3cm，有的是2cm做完以后变成1cm，是肾皮厚度不增加或者是逐渐变薄，都提示肾盂输尿管交界处狭窄，做的吻合口狭窄。发生狭窄有几种可能：瘢痕，也许孩子是瘢痕体质，或者会有血肿压迫，血肿吸收以后残留瘢痕纤维素，导致吻合口不通畅，就会出现狭窄，如果出现这种情况只能术后，比如半年以后再做一次，再做手术的方法有两种，腹腔镜和切开做。通常来讲有复发的病例，如果切开做在眼睛的直视下和手的触摸下，更容易辨别哪些瘢痕的输尿管需要彻底切除掉，二次手术成功率更高点。