肾癌

讲解医师：任文良  （副主任医师）
就职单位：章丘市中医医院肿瘤科
肾柱肥大是正常的变异，一般没有任何症状。肾实质分为皮质和髓质，其中皮质伸入相邻肾椎体之间的部分称为肾柱。因为先天变异肾柱增大，或者有个别的肾椎体缺如为肾皮质代替或者填充，称为肾柱的肥大。肾柱的肥大是肾脏的正常变异，没有临床意义，它是影像学所特有的一种征象。肾癌是一种恶性肿瘤，它以全程血尿为临床表现，会随着肿瘤的增大症状逐渐加重。所以肾柱肥大和肾癌是有区别的。

肾癌患者术后的存活时间主要取决于肾癌的分期。对于一期的肾癌，5年生存率达95%以上，10年生存率有可能达90%以上。但对于二期的肾癌、三期的肾癌，做完手术后仍然有复发转移的风险。淋巴结转移的病人即使做完手术，也称为高危复发的肾癌。高...

肾癌可能会引起疼痛，但是大部分肾癌的起病症状没有疼痛。典型的肾癌临床表现叫三联征，腹痛、血尿、包块。如果肿瘤比较大就会出现相应的疼痛症状，也就是腹痛的症状。腹痛往往是因为肿瘤比较大，侵犯肾脏的包膜以及肾脏周围的组织，但是这样的病人在...

泌尿外科腹腔镜技术应用较广泛，过去需切开10-20cm，甚至更长切口才能解决的问题，目前通过切开3-4个1cm长切口，即可完成手术。肾上腺肿瘤切除、肾癌根治、肾切除、输尿管切开取石、膀胱全切、前列腺癌根治等手术，过去需采用开放手术，目前泌尿外科通过腹腔镜均可完成，可大大减少患者的创伤和痛苦。至于腹腔镜手术费用，因手术过程中需用到一些耗材，比开放手术的费用相对要高。

研究表明，与进行肾部分切除术的肾癌患者相比，进行肾根治性切除术的肾癌患者，术后出现慢性肾功能不全及透析的几率较高，同时随年龄增长，高血压、糖尿病的发病率及肾功能不全的几率均逐渐增高。因此在肿瘤复发率无明显差异的前提下，首选保肾手术，以降低肾功能不全及透析的风险。肾部分切除术难度较大，技术成熟，多数4cm以下的肾脏肿瘤均可通过手术进行切除，同时保留肾脏，患者预后良好。

囊性肾癌是肾癌中较特殊的一种类型，大部分肾癌以实体肿瘤为主，而囊性肾癌是实性成分中含有液性成分，包括囊液、血液、组织液。囊性肾癌占肾癌的比例较低，是恶性程度相对较低的肾细胞癌。囊性肾癌根据影像学分为BosniakⅠ级、BosniakⅡ级、BosniakⅡF级、BosniakⅢ级、BosniakⅣ级。通常BosniakⅠ级、Ⅱ级以良性为主，BosniakⅢ级、Ⅳ级，恶性成分可能性较高，需更积极的治疗。

肾癌的预后较大程度取决于是否得到根治性解决。70%以上患者，由于早期发现且及早进行手术切除后能达到根治性治疗，不会对生存造成任何影响。大概1/4的患者可能在未来10年内出现局部复发或远处转移，如变成转移性肾癌，对患者生存造成较大影响。如转移性肾癌未进行治疗，平均生存时间仅有10多个月。目前靶向治疗或联合免疫治疗，平均生存时间可达到20-30个月时间，部分可长期与肿瘤共存。

肾癌手术切口的选择，根据肿瘤状态、生长位置、手术方式、外科医生的经验及习惯，选择不同的手术入路。如肿瘤生长靠近肾脏背侧，选择经腰部入路较多。如肿瘤生长靠近腹侧，选择经腹侧入路较多。经腰部入路相对空间狭小，术后恢复通气、进食时间较短，但术后疼痛时间较明显。经腹腔入路局部空间相对较大，利于腹腔镜及机器人辅助腹腔镜操作，但对肠腔干扰较大，术后肠道恢复通气、进食时间较长。

血尿分肉眼血尿、显微镜下血尿，无痛性血尿原因比较多，具体如下： 1、主要见于肾脏肿瘤：比如肾癌、输尿管癌、膀胱癌； 2、肾炎：如急性肾炎、IgA肾病等患者也可以出现无痛性血尿； 3、少数尿路感染：比如膀胱炎、肾盂肾炎、前列腺炎，这些患者也可以出现血尿； 4、极少数情况下，结石患者也可出现无痛血尿，结石性血尿大多数是有疼痛性血尿，比如腰痛、肾绞痛。 对于血尿要高度重视，及时进行系统、全面的检查。先要常规查尿常规、尿红细胞相差检查、B超、CT、磁共振，可以进行选择性检查。还有一个很重要的检查是膀胱镜，可以明确膀胱内有无新生物以及膀胱血尿来源。出现血尿并明确病因明确以后，要针对病因进行治疗。

肾囊肿在手术前应当明确诊断，要排除重复肾、肾盏积水以及囊性肾癌的可能。当排除以上疾病以后，一般根据适应症选择病例进行手术。巨大肾囊肿指直径＞8cm或者囊液＞500mL，是手术的绝对适应症。对于4cm以上的囊肿也可以考虑行手术治疗。目前手术的方案是腹腔镜肾囊肿去顶减压术，传统的开刀手术通常不再应用于肾囊肿的治疗。腹腔镜肾囊肿去顶减压术主要是通过在腰部建立操作通道，进入腹膜后间隙，通过充分游离，将肾脏和囊肿显露后，切除过多囊壁，放置引流。在手术当中需要注意几个问题，具体如下：1、轻柔操作，避免术后出血；2、注意是否存在小的通路和集合系统相通，这种情况容易出现尿漏；3、注意保护周围的组织器官，右侧主要是肝脏、十二指肠，而左侧更多的是胰腺或者脾脏等器官。