肾损伤

继发性肾小球肾炎的临床诊断主要考虑可以引起继发性肾小球肾炎的原因，患者需要完善相关检查。例如需要考虑高血压引起肾损伤，需要监测血压变化，即监测24小时动态血压，检查患者是否存在高血压引起的眼底损伤间接判断肾脏损伤。糖尿病肾病引起继发性损伤需要监测血糖变化，检测患者眼底病变、监测尿微量蛋白变化判断是否存在糖尿病损伤。若判断患者是否存在乙肝、丙肝等传染性疾病引起肾损伤，需要进行术前免疫检测，即乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等相关性检测。 若为排除系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿等风湿性疾病引起继发性肾损伤，需要排查抗核抗体、抗双链DNA等风湿系列检查，称为抗ENA谱检测。排除梗阻性肾病等因素造成肾损伤需要进行泌尿系超声检查，排除肿瘤相关性疾病导致肾损伤需要检查肿瘤标志物、CT等。

腹膜透析置管后能否立刻透析，需要根据疾病的情况和置管术式决定。如果是急性肾损伤的患者，不太适宜做血液透析，需要给予腹膜透析置管，然后立即开始透析治疗，但是要防止发生渗漏。所以刚开始透析时应给予少量即每次灌腹300-500mL，透析的时间在18-19个小时左右为宜，慢慢对水负荷和毒素进行清除改善。 对于手术法，即采用常规的标准手术做腹透置管的患者，一般不主张立刻进行腹膜透析治疗，常规术后7-10天以上进行腹膜透析比较好，可以防止腹膜渗漏的情况。但是在临床上，对于这种手术的病人，2天后即可给予300-500mL的冲洗，防止发生栓塞，防止发生透析管的堵塞，在术后第4-5天时，就可以给予500mL的腹透液灌注。当然有条件可以让患者在术后10天，开始进行腹膜透析的常规治疗比较安全。

非小细胞肺癌分为肺腺癌、肺鳞状细胞癌及大细胞癌等病理类型，肺鳞癌的部分患者可以考虑进行靶向治疗。靶向药物的副作用和其他药物基本相似，如抗EGFR药物的副作用主要是皮疹、腹泻，甚至肝肾损伤。 另外，肺鳞癌的部分患者可选用抗血管生成的靶向药物，但运用该药的患者一定要注意副作用。肺鳞癌大多数发生在中央型区域，常常合并有空洞或者血管破坏的情况，因此这类患者要注意有无出现空洞、大出血等副作用。有些部分抗血管生成的靶向药物，可能会造成高血压的情况。因此这类患者要慎用靶向治疗，或者是慎用靶向治疗药物。

对于过敏性紫癜患者，如果出现肾脏损伤，大部分患者可以治愈，少部分患者会遗留肾功能减退的情况。肾型过敏性紫癜在皮肤型紫癜的基础之上，肾小球毛细血管的炎症可导致血尿、蛋白尿、管型尿等，部分患者会出现水肿、高血压以及肾功能减退等临床表现。肾损伤多出现在皮肤紫癜出现后2-4周，大部分患者能够完全恢复，尤其在儿童患者中，恢复程度较高。对于少年或者成人，大概有10%-20%的患者会演化为慢性肾炎，留有肾功能不全的表现。对于过敏性紫癜导致肾脏损伤的患者，需要尽早发现肾损伤情况，给予积极相关的治疗，减少后期出现遗留的肾损伤情况。患者需密切监测肾功能、尿常规等情况，避免后期出现遗留的蛋白尿、肾炎以及肾功能不全等情况。

双肾实质弥漫性损伤预后需根据引起原因进行判断，具体如下： 1、若老年男性前列腺增生尿潴留患者，可在双肾彩超下描述为双肾实质弥漫性损伤，此时若插尿管解除梗阻后，患者排尿后3-10天复查B超时可见双肾实质弥漫性肾损伤小消失； 2、若为新月体肾炎、安卡相关性血管炎等肾损害疾病显示双肾实质弥漫性损伤时，此时肾功能已较差，临床上经过积极激素冲击，以及血浆置换等治疗后，患者肌酐下降，肾功能可逐渐恢复。肾脏彩超下复查时，双肾实质弥漫性损伤可稍加恢复；但此类疾病也有部分患者进展较快，虽经过积极治疗，但患者仍无法康复，因此双肾实质弥漫性损伤可能持续存在。

早期肾脏病，肾功能都是正常的，按照目前国际标准，如果肾脏有损伤，无论高血压导致的肾损伤，还是原发性肾脏病。早期肾脏病分为原发性肾脏病或继发性肾脏病，如果原发性肾脏病或继发性肾脏病，长久不经过规范治疗必定会引起肾功能损伤。不同肾功能损伤临床表现是不一样的，具体如下： 1、早期轻度肾功能损伤称为慢性肾脏病2期，好多病人没有症状，所以好多病人不认为自己有病，到医院一检查化验，发现自己肌酐高了，所以这种情况下一般叫慢性肾脏病2期，就是肾功能不全的第1期； 2、一般肌酐在100-130μmol/L之间，清除率在60-90ml/min之间就是肾功能不全的第3期了，一般清除率在30-60ml/min之间，肌酐到170-440μmol/L之间，这时肾功能可能更严重一点，这时有些病人有消化道症状，会继发高血压、出现浮肿、出现轻度贫血； 3、前期了好多病人是没有症状的，再往下进行肌酐到440-707μmol/L之间，就是肾功能不全的第3期，也是国际标准的第4期，这时病人的症状可能更严重，这时临床建议病人早期做血液透析准备，而病人的抵抗情绪比较严重，认为并不严重，就是肌酐高一点，其实肌酐高了是一种毒素，对身体会造成损伤，如果不做透析，长期毒素存留在机体之内，会导致肾脏导致继发心脏疾病，肾脏病导致继发高血压，肾脏病导致继发其它部位出血，甚至因为肾脏病导致免疫功能低下而出现呼吸道感染，包括贫血、体质下降，这种病人当然是第3期了； 4、最后一期肌酐到了700μmol/L以上，严格的说707μmol/L，算了清除率或者肾同位素肾图，清除率一般情况下在15ml/min以下，也就是说肾脏排泄毒素能力几乎一点都没有了，如果一点肾功能都没有了，那这时肾脏就一点作用都没有了。人如果没有肾脏，生命维持也是艰难的，所以这时候必须有替代的透析治疗办法或换肾。

尿微量白蛋白升高可能是肾小球或肾血管病变，如微小病变肾病、糖尿病肾病等导致。但轻度升高也不一定存在肾脏疾病，部分生理状态下，如站立、运动、发热、寒冷等均可引起肾血管痉挛或充血，引起尿微量白蛋白升高。尿微量白蛋白升高说明患者可能存在蛋白尿，正常情况下，仅少量白蛋白被肾脏滤过到尿中，因此正常尿白蛋白浓度不会超过20mg/L，不同实验室化验值略有差异。 尿微量白蛋白是肾损伤的早期敏感指标，临床意义在于尿白蛋白超过健康人正常范围，但不能应用常规方法检测出微量变化。因此，尿微量白蛋白升高而尿常规检测蛋白阴性时，说明蛋白尿本身程度较轻，但发现尿微量白蛋白增高需要做进一步评估，明确蛋白量以及病变具体部位。患者可能需要进行24小时尿蛋白定量、肾功能以及泌尿系彩超等检查，甚至部分患者还需要进行肾穿刺活检，明确肾脏病变情况。

讲解医师：马强  （副主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肾脏病医学部
急性肾损伤主要根据病人血肌酐的水平和尿量进行分期，急性肾损伤是临床上的急症，若不积极治疗，有些病人可能就会发展到肾功能不全，甚至有些会发展到尿毒症，故急性肾损伤的分期和诊治相当重要。临床上一般把急性肾损伤分为三期，主要分析如下：\n1、Ⅰ期：要求血肌酐升高大于26.5μmol/L，或者是升高到原来的1.5-2倍，尿量指标主要是尿量每小时小于0.5mL/kg，而且该时间要求超过六个小时。\n2、Ⅱ期：病人的血肌酐水平增加到平时的2-3倍，尿量一般要求每小时小于0.5mL/kg，时间超过12个小时。\n3、Ⅲ期：要求血肌酐值增加到原来的三倍或以上，甚至是绝对值大于或等于354μmol/L，而且急性升高一般要大于44μmol/L。此时尿量一般要每小时小于0.3mL/kg，时间要超过24小时，或者是无尿超过12个小时。\n以上是急性肾损伤大致的分期标准。

肾病综合征如果不治疗，最后结局可能会发展到尿毒症。因肾病综合征发病最基本机理是由于大量蛋白尿造成低蛋白血症，而容易诱发感染。同时低蛋白血症还会引起血栓形成，造成急性肾损伤，并引起营养不良。大量蛋白尿流失过程中，亦会流失体内很多有益蛋白，如金属结合蛋白，包括维生素都会流失。 在大量蛋白尿流失过程中，本身会造成肾功能损伤。蛋白尿从肾小球漏出经过肾小管后，肾小管会重新吸收，且蛋白吸收过程中本身对肾小管有损伤，进而对肾间质产生损伤。肾小管上皮细胞脱落后，肾间质细胞会发生转化，引起肾间质纤维化，最后导致肾功能衰竭。故对于肾病综合征一定要及时治疗，不能任其发展。

急性肾衰竭的治疗目前称为急性肾损伤的治疗，主要包括尽早识别并纠正可逆病因、维持内环境稳定、营养支持、防治并发症及肾脏替代治疗等方面。如下所示： 1、需先纠正可逆病因，维持液体平衡，每日补液，应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量； 2、补充营养以维持机体的营养状况和正常代谢，有助于损伤细胞修复和再生，提高存活率； 3、若患者出现高钾血症，血钾超过6.5mmol/L应予以紧急处理。可静脉注射钙剂，静滴碳酸氢钠或葡萄糖溶液加胰岛素。若以上措施无效，血液透析为最有效治疗。如果患者出现代谢性酸中毒应及时治疗，如血清碳酸氢根浓度低于15mmol/L，可选用5%碳酸氢钠静滴； 4、严重酸中毒患者应立即给予透析治疗。如容量负荷过重对利尿剂治疗无效者、心包炎和严重脑病等均为透析治疗指征。重症患者倾向于早期进行透析，对于容量负荷过重者可清除体内过多水分、清除尿毒症毒素，纠正高钾血症、代谢性酸中毒，维持机体内环境，有助于液体、热量、蛋白质及其它营养物质补充。而急性肾损伤透析治疗可选择腹膜透析、间歇性血液透析或连续肾脏替代治疗，即CRRT。