股骨颈骨折

陈旧性股骨颈骨折指的是三个月以上的股骨颈骨折的病人。一部分病人由于早期没有得到明确的诊断，等到确诊时发现骨折端已出现明显移位、下肢出现短缩畸形、行走和负重时髋关节会出现持续性疼痛。另一部分病人虽然经过固定治疗，但因各种原因，骨折端又出现移位，且内固定退出，出现失效的情况。针对此类型的病人，医生首先需考虑病人的自身修复能力和健康状况。年轻患者可再次进行手术治疗，复位后可加用带血运的骨瓣移植来改善骨折周围的血循环情况，以促进骨折的愈合，同时也可预防股骨头坏死的发生。年龄大的病人，因自身愈合比较困难或已经出现股骨头缺血坏死，可考虑进行人工髋关节置换手术。

股骨转子间骨折需要与股骨颈骨折进行鉴别诊断。医生可通过对X线片等影像学检查的评估，对两种不同类型的骨折做出明确的诊断。在解剖关系上股骨颈骨折属于髋关节囊内骨折，一般在腹股沟处会有压痛。骨折后局部肿胀不明显、局部血液循环较差，病人术后的恢复情况相对股骨转子间骨折较差，易引起骨折不愈合或发生股骨头缺血坏死。而股骨转子间骨折在解剖关系上属于髋关节囊外骨折，一般在股骨大转子处会有压痛。骨折的部位肿胀相对于股骨颈骨折更加明显，局部血液循环比较丰富，骨折易愈合。病人术后的恢复情况比股骨颈骨折要好，一般情况下不会出现股骨头缺血坏死。

股骨颈骨折常见于老年人，但近些年来，年轻的股骨颈骨折患者在临床上也比较常见。大多数青年患者是由于巨大的暴力作用于髋关节从而引起股骨颈骨折，通常骨折移位也比较明显，而骨折移位越明显，股骨头局部的血移情况、血运情况则越差。因此青年股骨颈骨折出现股骨头坏死的几率要比老年人大得多。部分年轻病人合并有骨质疏松症，遭受轻微的暴力也会出现骨折。青年股骨颈骨折的另一个特点是骨折端愈合的可能性较高，但同时股骨头坏死的可能性较大。因此青年股骨颈骨折患者更加需进行早期复位，牢靠的固定，降低股骨头坏死的发生几率。同时患者需定期的及时复查，了解自身情况。对于股骨头坏死的发生，要加大预防的力度，及早发现，及早处理，预防并发症的发生。

髋关节股骨颈骨折的治疗方法，在临床上主要有两种，包括空心钉的固定和进行关节置换。对于前一种方法，相对适合的人群主要是一些年轻人，还有一些老年性的病人，股骨颈没有明显的移位，属于经常所讲的骨折分型，在GardenⅠ型或Ⅱ型的一些病人，建议可以进行空心钉的固定。但是年轻人进行空心钉固定的时候，虽然一般都会愈合，但是也会出现股骨头坏死的并发症。对于股骨颈骨折后的关节置换，一般适宜人群是股骨颈骨折具有明显的移位，同时患者年龄在65岁以上，或者现在可能放宽在60岁以上的病人，一般建议进行人工关节的置换。

胯骨疼其实原因很多。临床上我们特别关心的胯骨疼，首先跟外伤有关，比如说不小心被磕了，不小心跌倒了，不小心胯部被东西侧面给撞击了一下。 但是胯骨疼在临床上最常见的原因是股骨头问题，这个特别要引起大家的重视。因为这个疼痛其实大家病急乱投医，有时候不知道胯骨疼是看神经外科还是骨科。但是实际上看哪个科都可以，因为大家都有专业的知识。 跟大家讲首先胯骨疼有没有受过伤，如果受过伤，特别要小心有没有股骨颈骨折，特别是我们进入老龄社会，下雪或者地上有沙子或者泥，滑了一下发现腿一动就疼，最重要的脚心拿个手扣一扣，一敲就疼，这是一个股骨颈骨折的典型表现。 一敲脚心胯骨疼，那就是股骨颈骨折到医院看骨科，这是一个非常简单易学的检查。就是脚心敲一敲，把腿伸直一敲就疼。进入老龄社会特别骨质疏松的人越来越多，还有各种疾病的原因会用一些激素，用了激素的以后，特别容易出现股骨头坏死。 这个要特别警惕。因为股骨头本身它是一个活动的球形关节，血供本来就不好。在各种各样的因素下就会出现。 原本是个球形的东西，某一个地方出现塌陷就会出来胯骨疼，而且它的特点是有重力作用的时候疼，比如一站起来就疼，一走路就疼，腿的活动范围受限，把腿往内、往外、往前、往后及旋转的时候疼痛会加重。 特别是有骨质疏松，近期或者一两年之内用过激素类药物，就要警惕是不是有股骨头坏死。其实骨头坏死诊断特别容易，一个股骨相关的检查，不管是X光还是CT都可以明确诊断。 特别困难的情况下，才需要做髋关节核磁共振，能够诊断出早期股骨头坏死。因为早期发现，早期干预以后，一部分股骨头坏死是可逆的，可以恢复正常。

股骨头坏死是股骨颈骨折最严重的远期并发症，股骨头位于关节囊内其血供主要有股内动脉系统、圆韧带动脉系统和起自关节囊外动脉环的颈升动脉系统三个来源，其中颈升动脉系统占主要地位。当股骨颈发生骨折后，骨内动脉系统肯定有损伤，股骨头血运便依靠残留的部分颈升动脉系统，以及尚存血供的圆韧带动脉系统供应，外力损伤后可致颈升动脉血管的损伤以及关节囊内的积血压力增高，影响其血液供应。换言之，一旦主要血管系统损伤，其他血供系统难以代偿，残留血运难以营养全部股骨头，久而久之将发生股骨头坏死。

股骨颈骨折分型有很多，概括起来主要有根据骨折解剖部位、骨折线方向和骨折移位程度三种分型方法，具体如下： 1、根据骨折解剖部位分型：股骨颈骨折可分为头下型、经颈型和基底部型；根据骨折线位于关节囊内还是关节囊外，可分为关节囊内骨折和关节囊外骨折； 2、根据骨折线方向分型：主要是根据骨折线与水平线的夹角分型，Ⅰ型夹角为30°，Ⅱ型夹角为60°，Ⅲ型夹角为70°，夹角越大骨折线越不稳定，骨折不愈合率越高； 3、根据骨折移位程度分型：也就是临床工作中比较重要和常用的Garden分型，Ⅰ型是指不完全性骨折，股骨颈下方骨小梁部分完整，该型也包括嵌插型骨折；Ⅱ型为完全性骨折但没有移位；Ⅲ型是完全骨折，但有部分移位；Ⅳ型是完全骨折及完全移位。该分型中由Ⅰ-Ⅳ型，股骨颈骨折严重程度逐渐递增，而骨折不愈合率与股骨头缺血坏死率也随之增加。

骨折不愈合称之为骨不连，由于位于关节囊内股骨颈部分没有骨膜覆盖，因此在骨折愈合过程中没有外骨痂形成，因而是骨内愈合。骨折愈合需要血运，当股骨颈骨折后其骨内动脉系统损伤后，骨折部位的血供也有不同程度受损，故股骨颈骨折发生骨不连的几率也较高。根据股骨头颈部位的血运分布情况，股骨颈骨折不愈合发生率，关节囊内骨折比关节囊外高；还有骨折复位不良、内固定螺钉分布不合理，以及过早不合理的负重及功能锻炼，也可以引起股骨颈骨折不愈合。另外，交通事故、高空坠落伤等高能量损伤股骨颈骨折，由于血运损伤严重，骨不连的发生率也相对较高。

股骨颈骨折的受伤机制绝大多数都是外伤，大多数老年人股骨颈骨折创伤较轻微，年轻人股骨颈骨折则多为严重创伤所致，也就是高能量损伤。股骨颈骨折损伤机制大致可分为跌倒时大粗隆受到直接撞击、肢体在外旋位跌倒两种。大粗隆受到直接撞击的受伤机制是由于大腿外侧直接暴力受伤所致，肢体在外旋位跌倒的受伤机制是由于髋关节囊及韧带相对固定，当下肢肌体外旋时股骨头向后方旋转，撞击髋臼而造成股骨颈骨折。造成年轻人股骨颈骨折的暴力多较大，暴力沿股骨干向上方传导，常发生粉碎性骨折或者多处骨折。年轻人股骨颈骨折由于损伤暴力较大，所以骨折后发生骨不连及股骨头坏死的几率也相对较高。

股骨颈骨折不愈合，在无移位或嵌插型股骨颈骨折中十分少见，移位骨折如果采用非手术治疗骨折，不愈合率为50%-60%，而采用内固定手术治疗，则不愈合率降到4%-33%左右。研究表明骨密度和牢固的内固定患者很少发生不愈合，骨折愈合与年龄增大和骨折移位的相关性最强，固定牢不牢靠是最根本的原因，股骨颈骨折出现不愈合后，大多数患者出现腹股沟或大腿根部中度到重度疼痛，特别在髋部活动或负重行走时疼痛加重，随之而来的内固定松动、断裂、疼痛逐渐加重，有些患者还会出现患肢短缩畸形，行走出现跛行，严重时出现髋关节活动受限。