股骨颈骨折

随着我国目前生活水平的提高，中国进入了老龄化社会，关节置换的患者越来越多，很多人会问什么情况下需要关节置换？关节置换指征是什么？关节置换的适应症有九点： 1、非化脓性关节炎，包括类风湿、强直性脊柱炎、髋关节发育不良、退行性骨关节病等等； 2、感染性关节炎，在静止期即以前有化脓性的关节炎，造成了髋关节的或者膝关节的破坏，患者关节疼痛、关节功能障碍需要手术治疗，也是关节置换的适应症； 3、骨折，像超过65岁的老年人股骨颈骨折，甚至70-80岁的患者股骨粗隆间骨折，现在也是关节置换的指征； 4、缺血性疾病，即股骨头缺血坏死，股骨头缺血坏死基本上有饮酒史、有激素服用史、有产伤史等等，造成股骨头的缺血坏死，但股骨头缺血坏死达到Ficat分型的Ⅳ期，这种情况下往往也需要关节置换治疗； 5、骨骼发育不良，患者有骨骼先天的发育问题，很多情况下也需要关节置换的治疗； 6、关节融合成形术后，患者既往有关节融合或关节成形的手术史，手术最后患者髋关节活动受限，有些患者可能对关节功能的要求，在这些情况下可能也需要行关节置换手术； 7、关节重建术后失败，有些病人在做关节重建手术后手术失败，在这种情况下，可能也需要关节置换治疗； 8、累及关节周围的骨肿瘤，特别是恶性骨肿瘤，在这个情况下可能也需要关节置换治疗； 9、遗传性的疾病如软骨发育不全，也需要关节置换治疗。

股骨颈骨折是特殊类型的骨折，有两大特点，骨折愈合慢，容易发生股骨颈骨折不愈合，容易发生股骨头坏死，所以大概临床上治疗分两大类，完全骨折没有太多移位，比较稳定的嵌插性骨折，这种骨折可以选择闭合复位、空心钉、内固定术保留股骨头，打三根钉子，让骨折相对稳定，让骨折达到自己愈合，这时要观察大概2-3个月或半年左右的时间来看骨折愈合的情况，如果愈合了以后可以慢慢恢复走路。第二类是股骨颈骨折移位很多，这种患者股骨头坏死发生率非常高，所以对这样的患者一般除非年龄特别轻，50岁或40岁以内的患者，一般50岁以上的患者，都会选择做人工股骨头置换或人工全髋关节置换手术来治疗疾病。 对于40岁以下或50岁以下发生了移位的股骨颈骨折患者，有可能也会跟病人交流，给病人采用闭合复位或切开复位，通过内固定、保头治疗，患者有可能股骨颈骨折愈合了，股骨头不发生坏死，有可能股骨颈骨折愈合了，发生了骨头坏死，可能还需要做二次手术，做髋关节置换手术。如果发生股骨颈又不愈合，股骨头又坏死，只能做髋关节置换手术。不同股骨颈骨折要选择不同的治疗方案。但股骨颈骨折原则上一般主张要尽快手术治疗。

一旦发生股骨颈骨折，不管是内固定和人工关节置换手术，或者患者不能接受手术，都要有很好的功能锻炼指导。股骨颈骨折如果不进行指导，患者就会存在误区认为伤筋动骨应该躺在床上，但躺在床上就可能导致老人死亡。 股骨颈骨折发生以后无论是否手术，都要积极指导患者坐在床边，甚至扶行步架站在床边走。有些家属认为骨折不能动，实际这时只要用手扶着受伤腿的膝关节和脚踝，让老人用两个好手和一条好腿在床上转，助手扶着受伤的下肢跟着身体纵轴一起转，这样患者就可以从躺在床上转到床边，坐在床边把两个膝关节垂下来，就可以坐起来，只要保证受伤的肢体跟身体纵轴平行。 然后让患者下地，旁边要有两个助手扶着胳膊，让患者用健侧腿用力，就可以站起来，受伤的腿只要不负重也不疼。所以在专业指导下要让患者坐起甚至站起，这样老人就可以正常吃东西、上厕所，而且很多人坐起、站起，立刻就改善精神状态，和躺在床上完全不同。

股骨颈骨折是老年人最常见的，外伤导致的骨折类型，实际是大腿根部股骨头发生骨折，股骨颈骨折也被称为人生最后一次骨折，对老年人的危害是致命的。通常股骨颈骨折分型有几种，国际通用的Garden分型，分为GardenⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型。Ⅲ型、Ⅳ型骨折已经移位，骨折移位以后股骨颈骨折自己几乎不可能愈合。还有稳定外展嵌插型骨折，不稳定骨折比如内收型骨折，根据骨折部位分为头下型、经颈型和颈底型。 对于股骨颈骨折的分型，不管是什么类型，一旦病人在65岁以上，股骨颈骨折通常的治疗都是进行人工髋关节置换手术，这时做内固定手术骨折愈合机会很小。但对于年轻人股骨颈骨折可以采取复位内固定，等待病人自己愈合。有些年轻人、中年人股骨颈骨折固定以后，几年以后又出现髋关节疼痛，做核磁或者X光片发现股骨头塌陷、坏死，说明骨折愈合不良，这时可能要考虑再次进行人工髋关节置换手术。但是对于65岁以上老年人的股骨颈骨折，不管是什么样的分型，都建议采用人工髋关节置换手术，此种手术不大、手术效果明确、做完手术立刻就可以让病人下地活动，避免病人躺在床上出现卧床并发症。

股骨颈骨折发生后，大多数情况下需要手术治疗，以下情况可以选择保守治疗： 1、股骨颈骨折无移位性：这种情况在Garden分型内称为Garden Ⅰ型，如果因为各种原因患者不愿意选择手术，可以尝试保守治疗。卧床休息，避免髋关节负重，因为负重很可能使无移位性股骨颈骨折产生移位，一旦移位必须进行手术治疗； 2、高龄股骨颈骨折患者：因为身体条件很差，无法耐受手术，此时也可以选择保守治疗。患者需卧床休息，避免下肢负重，口服钙剂、维生素D、双磷酸盐以及强骨、壮骨的药物，帮助骨质愈合。但是上述药物主要是对抗长期卧床所带来的钙的丢失、骨质疏松，当然在一定的程度上也可以帮助股骨颈的愈合。 绝大多数情况下股骨颈骨折都要通过内固定或置换才能真正地解决问题，很多患者坚持保守治疗，卧床休息半年甚至1年时间，最终仍需进行关节置换，所以如果无特殊原因，建议股骨颈骨折患者尽量选择内固定或人工关节置换，且需尽早治疗。

髋关节置换术后脱位是髋关节置换术常见并发症，分两方面因素，一病人自身因素，二是医源性因素。病人自身因素，如老年病人比如80-90岁老年人，肌肉本身比较松弛，关节囊、韧带比较松弛，这种即容易加重脱位诱因。第二个方面，对骨折病人如股骨颈骨折病人或者粗隆间骨折病人也可进行髋关节置换手术。这些病人周围肌肉，在这骨折一瞬间肌肉、韧带、关节囊都会出现损伤，可能换上关节后，稳定性可受到一定影响。 跟手术大夫操作有很大关系比如术中截骨，如截太多可能安放假体后就不稳定。术中操作肌肉剥离太广泛，韧带有时候切除太广泛，对退变严重病人松解太广泛，这都是导致脱位因素。做手术当中一定要反反复复检查，各个角度检查，外旋、外展、内旋、内展，各个方向不停活动，看看关节稳定性。因为术后脱位，病人心理上承受压力比较大，大夫也同样承受比较大压力，所以关节置换手术后一定要各个方向、各个角度，反反复复检查。

髋骨性关节炎为关节疾病之一，患者需及时至正规医院进行相应的检查，其包括的类型如下： 1、原发性髋骨性关节炎：由于髋关节发育过程中，髋臼与股骨头之间的匹配关系出现错误，导致骨性关节炎； 2、继发性髋骨性关节炎：如股骨颈骨折等外伤、股骨头坏死、发育性髋脱位等因素导致髋臼与股骨头之间未形成良好的关节对合关系，导致骨性关节炎。

股骨颈骨折患者可拄拐行走的时间与其治疗方式有关，若是保守治疗，即卧床休息通过牵引治疗的患者，需卧床2-3个月方可开始拄拐行走；若是内固定方式治疗的患者，在术后3-7天即可开始行走，研究表明，患者卧床休息抬腿时的受力方式与拄拐站立时不同，拄拐站立时脚部不负重，而卧床休息抬脚时，脚部受力比站立时大几倍，所以无论是内固定，还是螺钉、钢板固定，在不负重的情况下，均提倡患者尽早下床行走；若是关节置换的患者，目前最快术后3小时即可下床行走，也会采取快速康复方式，尽早让患者下床行走，因为长时间卧床对患者危害较大，易增加肺部感染、泌尿系感染以及死亡的概率。

股骨颈骨折闭合复位内固定术，包括几个关键字，骨折、闭合复位、内固定。闭合复位与开放复位是相对关系，开放复位是指切口后观察到骨头，再进行复位，闭合复位无需切口，无法观察到骨折部位，有一种特殊的床称为牵引床，患者平躺在牵引床上后，经牵引床牵引，股骨颈位置即可复位，或者使用手法复位，无需使用牵引床，通过人工或者是在大腿下端打一根针牵引复位，通过拍片机器观察正位、侧位对应效果较好即可，复位完成后进行内固定，内固定通常是使用螺钉内固定，在骨折部位打进一根针后，约使用三颗空心螺钉固定即可。

股骨颈骨折以后无论愈合还是不愈合，都可发生股骨头缺血性坏死。一般股骨颈骨折以后坏死率可以达到20%-35%，受伤以后2-3个月就可发生坏死，最晚有时4年以后才开始发生股骨头坏死。对于股骨颈骨折，没有移位或移位很小，嵌插较紧密的股骨颈骨折，由于对关节囊的血运破坏较少，股骨头相对较容易愈合，股骨头坏死率相对较低。 对于头下型、头颈型以及经颈型移位较大的骨折，对关节囊及股骨头的血运破坏严重，严重影响股骨头的血供，股骨头缺血、坏死发生的几率高。如果保养较好，对股骨头的压力较小，平时减轻负重或者不负重，避免剧烈运动，坏死的骨质也可通过血管爬行替代作用有所恢复。