股骨颈骨折

股骨颈骨折的治疗方法在临床上有很多种，包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括卧床休息、丁字鞋固定及牵引治疗等。手术治疗包括空心钉内固定、钢板内固定及人工髋关节置换术。 股骨颈骨折的治疗首先要对患者的健康状况、骨折类型、骨质情况、患者及家属的期望程度等作出综合的评估，对于治疗方法的选择及预后有着极为重要的意义。针对于老年患者，尤其是高龄患者而言，股骨颈骨折致死的主要原因不是直接来源于骨折本身，而是长时间卧床导致或者诱发相关并发症，比如坠积性肺炎、泌尿系统感染、褥疮及心脑血管疾病等。所以针对于老年患者，骨折的治疗目的首先在于缓解疼痛，最大程度恢复肢体功能以及预防并发症的发生。

老年股骨颈骨折的后果应该从两方面分析： 1、如果不手术干预，有可能骨折不愈合或者延迟愈合、畸形愈合，从而导致髋关节功能的丧失，可能不能站立和行走，以及髋关节的各方向活动功能会受限，导致长期卧床； 2、导致褥疮，因为长期卧床以后，骨头部位因为受压迫导致缺血，也使皮肤和皮下组织的坏死出现褥疮； 3、可能会出现坠积性的肺炎，长期卧床，肺部吸进的空气灰尘不能及时排出，所以会对支气管管壁长期刺激，会造成坠积性的肺炎； 4、导致泌尿系统的感染，主要也是长期卧床和尿液储积，以及由于卧床大小便需要在床上解，可能由于会阴部不卫生造成； 5、大量骨丢失，从而导致骨质疏松； 6、深静脉血栓的形成，最严重的后果是老年人长期卧床以后，由于本身生理机能减退，从而导致脏腑器官功能衰竭，影响生活质量，影响生命。 所以建议如果老年人不幸摔跤后股骨颈骨折，建议及时就医。如果没有特殊的手术禁忌症，建议早期人工髋关节的置换，可以早期下地活动，恢复髋关节功能，减少并发症的发生。

股骨颈骨折内固定失败由多方面原因引起，其中与骨折类型、骨质疏松严重程度、患者选择治疗方法关系密切，造成的后果就是骨折端断端再次移位，治疗也相对棘手。股骨颈骨折内固定失败后处理应该根据患者年龄、功能要求、身体状况及骨密度决定，如果患者骨质量好、活动量大，其他身体情况皆允许，则重新复位内固定。如果失败，并发骨不连，可以进行外翻截骨。老年人骨质量差、功能要求较低，并多有内科合并症，这类患者内固定失败后可进行人工股骨头或全髋关节置换术解决。内固定失败再次手术的功能预后较差，多数患者特别在年轻患者中，术后髋关节功能障碍发生率较高，部分遗留残疾。

临床工作中GardenⅢ-Ⅳ型股骨颈骨折是不稳定性骨折，有绝对手术指征。在Garden的Ⅰ-Ⅱ型无移位及嵌插型股骨颈骨折，占股骨颈骨折15%-20%，无移位骨折，对位关系正常，但稳定性差。部分嵌插型股骨折的头颈关系只要存在内翻和股骨头的后倾，也失去了稳定性。而且由于股骨颈骨折绝大多数为老年患者，或多或少均有不同程度的内科合并症，比如心脏病、糖尿病、高血压等内科合并症，所以目前认为除非病人有明显的手术禁忌症，均应考虑手术治疗，以减少病人卧床时间、骨折并发症的发生。

偏瘫患者由于偏瘫侧肌力下降，髋部肌肉萎缩松弛，造成步态异常、活动不利索，极易摔倒，加之缺少活动、骨质脱钙造成骨质疏松，所以极易发生股骨颈骨折。需注意3个月以内发生脑血管意外所致的偏瘫患者，不宜进行手术治疗；脑血管意外病情稳定3个月以上的偏瘫患者，自身任何合并症情况稳定、髋关节本身没有挛缩或畸形，再结合患者年龄以及预期寿命等综合因素考虑后，可进行人工股骨头置换。由于偏瘫患者髋部肌力较差、髋关节置换有较高的假体脱位率，所以偏瘫患者肌力在3级以上的可以选择半限制性假体，也就是双极股骨头置换，部分肌力在3级以下的可以选择限制性假体置换。总体而言，偏瘫患者行股骨头置换的目的是缓解骨折部位疼痛，最大程度恢复髋关节功能，利于偏瘫及长期卧床护理，减少卧床并发症发生。

股骨颈骨折严重程度由病人的外伤暴力以及骨折移位的程度决定。股骨颈骨折部分人只是裂纹，并没有明显移位，在这种情况下做简单固定，2个月到2个半月以后可以扶拐下地活动。 有些明显错位的股骨颈骨折，需要做较大的手术，比如手法简单，复位不到位，这样就要做手术切开复位内固定，甚至换关节。总之，股骨颈骨折需要做手术，如果不做手术，骨折难以自然愈合，而且会留下严重后遗症。

股骨颈骨折术后一年还疼一定要重视，股骨颈骨折一般采用空心钉内固定，如果术后一年还疼，一般考虑三个方面的问题，具体如下： 1、骨折没有愈合，或者愈合以后由于过度负重导致再次骨折； 2、发生股骨头的缺血性坏死； 3、由于股骨颈骨折当时所受的暴力较大，后期发生创伤性关节炎或者退变性髋关节炎，这些都会导致受伤部位疼痛。 如果股骨颈骨折术后一年还疼痛，一定要高度重视，要到医院查明原因，进行对症治疗，以防病情加重。

股骨颈骨折是人体三大比较难治的骨折之一，特别是有移位的股骨颈骨折的治疗，几乎手术治疗是唯一的选择。 对于有移位的股骨颈骨折，非手术治疗不愈合的几率很大。对于手术治疗，有内固定条件的一定要达到良好的骨折的复位。通过内固定，主要是螺丝钉或者动力加压钢板进行固定以后，患者可以进行早期的下地负重行走活动。 早期活动量不要过大，而且在骨折愈合之前站立下蹲动作还是要避免的。对于髋关节的屈曲锻炼，建议卧床，且在脚跟不离床的情况下进行髋关节的伸屈功能锻炼。 对于其他需要进行人工关节置换的患者，对于下蹲功能一般也需要在3-6个月以后才能进行练习。在人工关节置换以后，一般术后1-2周之内就可以负重行走活动。

股骨颈骨折其治疗一般分两种情况，多见于老年人，60岁以下患者采用内固定进行治疗，60岁以上患者一般采用关节置换方法进行治疗，但不绝对。股骨颈骨折分型较多，国外分型包括Garden一型、Garden二型、Garden三型、Garden四型。国内分型根据部位分为头下型、经颈型、基底型和颈中型骨折。头下型和颈中型骨折股骨头血运较差，即使固定后股骨颈骨折不愈合率和股骨头坏死率较高。 所以头下型和颈中型以及经颈型骨折的老年人一般都采用关节置换，即髋关节置换方式进行治疗。年轻人一般采用固定方式进行治疗。基底型骨折一般也采用固定方式。因为股骨颈骨折患者大部分都是老年人，年轻人发生率较低，所以老年人为改善生活质量，一般根据骨折类型采用关节置换方式较多，采用固定方式较少。

股骨颈骨折最严重的后遗症或者并发症是股骨头坏死，股骨头坏死应根据股骨颈骨折类型，不同类型坏死几率不一样。如股骨颈紧挨着股骨颈头下方是头下型，股骨颈中间是经颈型，靠近大转子是基底型。 三种骨折靠近股骨头骨折叫头下型骨折，坏死几率最高，可达到30%-40%坏死几率。经颈型即中间部分坏死几率相对小。坏死几率最小是基底型骨折。另外，股骨头坏死几率和骨折移位程度有关，骨折移位越多发生坏死几率越高。 因此现在临床把股骨颈骨折根据移位多少，分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型。Ⅰ型、Ⅱ型没有移位，Ⅲ型、Ⅳ型移位比较多。因此Ⅲ型、Ⅳ型移位比较多股骨颈骨折通常会选择股骨头置换或者髋关节置换手术。Ⅰ型、Ⅱ型移位不多可选择内固定。