股骨颈骨折

髋关节股骨颈骨折的治疗方法，在临床上主要有两种，包括空心钉的固定和进行关节置换。对于前一种方法，相对适合的人群主要是一些年轻人，还有一些老年性的病人，股骨颈没有明显的移位，属于经常所讲的骨折分型，在GardenⅠ型或Ⅱ型的一些病人，建议可以进行空心钉的固定。但是年轻人进行空心钉固定的时候，虽然一般都会愈合，但是也会出现股骨头坏死的并发症。对于股骨颈骨折后的关节置换，一般适宜人群是股骨颈骨折具有明显的移位，同时患者年龄在65岁以上，或者现在可能放宽在60岁以上的病人，一般建议进行人工关节的置换。

根据国内外临床数据统计，老年股骨颈骨折后死亡率高达50%，所以又被称为人生最后一次骨折。由于年龄增长、平衡能力差、骨质疏松、骨强度下降、髋部肌肉萎缩等情况，轻微扭伤、扭转或者外力会发生股骨颈骨折。对于老年人来说，年龄太大，基础病又多，是否能够承受手术，以后生活质量是否能够保障，还有可能导致死亡，所以对患者及家属来说，是否手术是个很艰难的选择。但是据数据统计，老年股骨颈骨折选择保守治疗1年后的生存率大概为50%，死亡原因多与卧床后并发症有关，如肺部感染、深静脉血栓、褥疮、泌尿系感染等，手术治疗能有效避免卧床并发症降低死亡率。但是是否选择手术以及手术方案的选择，还需专业临床医生判断。

股骨头坏死是股骨颈骨折最严重的远期并发症，股骨头位于关节囊内其血供主要有股内动脉系统、圆韧带动脉系统和起自关节囊外动脉环的颈升动脉系统三个来源，其中颈升动脉系统占主要地位。当股骨颈发生骨折后，骨内动脉系统肯定有损伤，股骨头血运便依靠残留的部分颈升动脉系统，以及尚存血供的圆韧带动脉系统供应，外力损伤后可致颈升动脉血管的损伤以及关节囊内的积血压力增高，影响其血液供应。换言之，一旦主要血管系统损伤，其他血供系统难以代偿，残留血运难以营养全部股骨头，久而久之将发生股骨头坏死。

骨折不愈合称之为骨不连，由于位于关节囊内股骨颈部分没有骨膜覆盖，因此在骨折愈合过程中没有外骨痂形成，因而是骨内愈合。骨折愈合需要血运，当股骨颈骨折后其骨内动脉系统损伤后，骨折部位的血供也有不同程度受损，故股骨颈骨折发生骨不连的几率也较高。根据股骨头颈部位的血运分布情况，股骨颈骨折不愈合发生率，关节囊内骨折比关节囊外高；还有骨折复位不良、内固定螺钉分布不合理，以及过早不合理的负重及功能锻炼，也可以引起股骨颈骨折不愈合。另外，交通事故、高空坠落伤等高能量损伤股骨颈骨折，由于血运损伤严重，骨不连的发生率也相对较高。

股骨颈骨折的受伤机制绝大多数都是外伤，大多数老年人股骨颈骨折创伤较轻微，年轻人股骨颈骨折则多为严重创伤所致，也就是高能量损伤。股骨颈骨折损伤机制大致可分为跌倒时大粗隆受到直接撞击、肢体在外旋位跌倒两种。大粗隆受到直接撞击的受伤机制是由于大腿外侧直接暴力受伤所致，肢体在外旋位跌倒的受伤机制是由于髋关节囊及韧带相对固定，当下肢肌体外旋时股骨头向后方旋转，撞击髋臼而造成股骨颈骨折。造成年轻人股骨颈骨折的暴力多较大，暴力沿股骨干向上方传导，常发生粉碎性骨折或者多处骨折。年轻人股骨颈骨折由于损伤暴力较大，所以骨折后发生骨不连及股骨头坏死的几率也相对较高。

股骨颈骨折不愈合，在无移位或嵌插型股骨颈骨折中十分少见，移位骨折如果采用非手术治疗骨折，不愈合率为50%-60%，而采用内固定手术治疗，则不愈合率降到4%-33%左右。研究表明骨密度和牢固的内固定患者很少发生不愈合，骨折愈合与年龄增大和骨折移位的相关性最强，固定牢不牢靠是最根本的原因，股骨颈骨折出现不愈合后，大多数患者出现腹股沟或大腿根部中度到重度疼痛，特别在髋部活动或负重行走时疼痛加重，随之而来的内固定松动、断裂、疼痛逐渐加重，有些患者还会出现患肢短缩畸形，行走出现跛行，严重时出现髋关节活动受限。

骨颈骨折术后由于伤口疼痛、长期卧床、缺少下肢肌肉等长收缩运动、下肢静脉曲张等原因，造成下肢静脉回流瘀滞继而出现患肢肿胀，也有部分患者是由于下肢深静脉血栓形成造成患肢肿胀。 对于下肢静脉回流瘀滞引起的患肢肿胀，通过抬高患肢、下肢等长肌肉收缩运动、热敷以及下肢空气波等治疗，穿弹力袜以及抗凝药物等方法，可以有效预防； 如果出现单一下肢肿胀并伴有小腿疼痛，应警惕下肢深静脉血栓形成，应该及时进行下肢血管彩超或者下肢血管造影明确诊断。发生下肢深静脉血栓后果比较严重，严重者栓子脱落可继发心、脑、肺的栓塞综合征并且危及生命，所以术后下肢肿胀应该予以高度重视，对于下肢深静脉血栓应该做到早预防、早发现、早治疗。

股骨颈骨折有不同的手术方法，如果没有明显移位的骨折可以采用空心钉方式、打内固定的方式进行手术治疗。如果采用空心钉的这种方式进行固定，手术之后也可以早期下地，但是一定要注意下地的时候要拄双拐，减少患肢的负重，同时要尽早在床上进行下肢的肌肉锻炼，包括抬腿锻炼、外展锻炼和髋关节屈伸锻炼，目的是为了避免长期卧床导致的相应血栓并发症，以及导致肺部感染等并发症。需要加强肌肉收缩，防止骨折之后出现肌肉萎缩。进行关节置换的患者，在早期一定要根据手术入路的不同差异，注意体位的限制，预防在早期出现的关节置换术后的脱位，其它锻炼方式包括髋关节周围的臀中肌锻炼，以及抬腿进行股四头肌肌肉锻炼。同时如果出现血栓高危因素，应该加强下肢的肌肉收缩，包括小腿肌肉收缩，减少发生血栓的风险。

股骨颈骨折的远期并发症，最常见、最严重的就是容易继发股骨头坏死，因为股骨颈骨折的位置如果是头下型，会影响供应股骨头的旋股外侧动脉的血供，该血供占股骨头血供的80%以上。如果股骨颈骨折之后没有进行适当的复位，或者是在骨折当时就发现明显的血管损伤，在远期会出现股骨头的坏死。股骨颈骨折还有相应的其它并发症，包括股骨颈骨折创伤之后股骨头坏死可能会继发骨关节的炎症，还会因为对线的异常会出现继发的髋关节软骨损伤，导致继发骨关节炎。

股骨颈骨折后，最常见的并发症包括骨折的不愈合和股骨头缺血性坏死。骨折不愈合发生率在10%-20%之间，骨折后股骨头缺血坏死的发生率在20%-40%之间。随着手术技术的提高和内固定材料的改进，愈合率可达到90%，但是仍然有很多不明原因的骨折不愈合和股骨头坏死。另外，由于股骨颈骨折多发生于中老年人，骨折后卧床时间较长，老年人会发生肺部感染、泌尿系感染、褥疮以及深静脉血栓并发症，所以股骨颈骨折是临床上处理起来较困难的骨折。股骨颈骨折后，不愈合率在四肢骨折中是最高的。