股骨颈骨折

股骨颈骨折最严重的后遗症或者并发症是股骨头坏死，股骨头坏死应根据股骨颈骨折类型，不同类型坏死几率不一样。如股骨颈紧挨着股骨颈头下方是头下型，股骨颈中间是经颈型，靠近大转子是基底型。 三种骨折靠近股骨头骨折叫头下型骨折，坏死几率最高，可达到30%-40%坏死几率。经颈型即中间部分坏死几率相对小。坏死几率最小是基底型骨折。另外，股骨头坏死几率和骨折移位程度有关，骨折移位越多发生坏死几率越高。 因此现在临床把股骨颈骨折根据移位多少，分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型。Ⅰ型、Ⅱ型没有移位，Ⅲ型、Ⅳ型移位比较多。因此Ⅲ型、Ⅳ型移位比较多股骨颈骨折通常会选择股骨头置换或者髋关节置换手术。Ⅰ型、Ⅱ型移位不多可选择内固定。

取钉一般指取钢钉，股骨颈骨折取钢钉通常6个月左右可以上班。股骨颈骨折发生率较高，除骨折不愈合外，还有非常重要或者严重的并发症，即容易导致股骨头的缺血性坏死。骨折对股骨头的血供会造成比较严重的破坏，因此骨折通常需要手术固定。手术固定后通常1年左右，骨折线基本消失，可达到比较牢固的骨性愈合。患者在愈合后正常行走2-3个月，如果没有出现异常的情况，没有出现髋关节疼痛、跛行，这时说明愈合良好，可以将钢钉取出。取出钢钉后，患者一定要扶着双拐部分负重行走1个月，因为过早负重可能造成局部血液循环的破坏，而出现股骨头坏死，有可能钉道的地方没有完全愈合，从而造成骨折。若1个月后影像学检查显示钉道部位已经基本愈合，患者可以去掉双拐完全负重，但不能剧烈活动，需要维持3个月左右，再通过影像学检查了解骨折和股骨的情况。期间口服活血化瘀、促进骨折愈合的药物，3个月后影像学检查若没有异常情况，可以继续观察。但是也要避免劳累和剧烈活动，避免受凉、吸烟、饮酒，取出钢钉6个月左右，再次进行影像学检查。如果未发现股骨头坏死、骨质密度异常，并且骨质的情况良好，就可进行正常活动，即可以正常上班。

实际上股骨颈骨折比较严重的危害和股骨头局部血运特点有关系，股骨颈基底位置有非常重要的血管网络，紧贴着股骨颈的位置，逐渐向股骨头进行蔓延，一旦发生了股骨颈骨折，尤其是错位性股骨颈骨折，会导致供应股骨头血管发生破坏，进而发生股骨头坏死，所以一旦发生了股骨颈骨折之后，首先要尽早把骨折复位固定，这样才能尽可能的多保留还残存的供应股骨头血运的血管。 一旦移位性股骨颈骨折没有进行及时治疗，超过4周以上，就变成了陈旧性股骨颈骨折，长时间的骨折分离会使股骨头血运进一步破坏，从而发生股骨头坏死的风险就会大大增加，而且陈旧性股骨颈骨折由于是关节内骨折，关节内骨折特点是关节内有些滑液，会抑制骨折愈合，会分泌抑制骨折愈合的因子，如果骨折没有及时进行复位和固定，骨头不长的机会也非常大。

股骨颈骨折发生后，大多数情况下需要手术治疗，以下情况可以选择保守治疗： 1、股骨颈骨折无移位性：这种情况在Garden分型内称为Garden Ⅰ型，如果因为各种原因患者不愿意选择手术，可以尝试保守治疗。卧床休息，避免髋关节负重，因为负重很可能使无移位性股骨颈骨折产生移位，一旦移位必须进行手术治疗； 2、高龄股骨颈骨折患者：因为身体条件很差，无法耐受手术，此时也可以选择保守治疗。患者需卧床休息，避免下肢负重，口服钙剂、维生素D、双磷酸盐以及强骨、壮骨的药物，帮助骨质愈合。但是上述药物主要是对抗长期卧床所带来的钙的丢失、骨质疏松，当然在一定的程度上也可以帮助股骨颈的愈合。 绝大多数情况下股骨颈骨折都要通过内固定或置换才能真正地解决问题，很多患者坚持保守治疗，卧床休息半年甚至1年时间，最终仍需进行关节置换，所以如果无特殊原因，建议股骨颈骨折患者尽量选择内固定或人工关节置换，且需尽早治疗。

人工髋关节置换手术为有效、成熟的治疗手段，主要适用于部分股骨颈骨折、晚期股骨头坏死和髋关节骨性关节炎等患者，术后满意度较高。但是由于患者自身原因或术者经验不足等，术后可能出现以下后遗症： 1、手术相关后遗症：手术本身属于创伤，可能出现伤口延迟愈合、不愈合以及伤口感染； 2、术后关节活动受限：术后关节活动度较以前变小，部分患者可能会出现疼痛。同时，置换以后髋关节无法过度屈曲，否则容易导致脱位，因此部分患者置换后关节屈曲角度能满足日常活动，但常因担心关节脱位而不敢过度屈曲； 3、假体磨损或松动：一般15-20年后，假体可能发生明显磨损或松动，需考虑二次翻修手术。如果平时爱护髋关节假体，假体的使用寿命也会相应延长。 总之，髋关节置换可以明显改善髋部疾病，虽然会导致一些不适症状和关节障碍，但整体利大于弊。

半髋关节置换术相比于全髋具有手术时间短、术中出血少、手术创伤小、围手术期并发症少以及术后恢复快等优点，特别适合年老体弱但需要尽快恢复行走功能、避免高龄股骨颈骨折的长时间卧床患者。尽管半髋关节置换创伤相对较小，但术后护理同样重要，主要如下： 1、注意伤口引流管的引流量，一般建议24小时内拔除引流管； 2、患者早期应尽量平卧，手术一侧腿向外打开30-45°，膝关节与足尖保持向上，双腿内放置三角枕，避免向术侧翻身，睡觉时最好在两腿之间放置枕头，抬高手术一侧腿，屈曲踝关节，有条件者还可以使用下肢静脉瓣促进下肢血液循环； 3、术后早期疼痛多因手术创伤所致，建议患者适当服用镇静止痛药或采用镇痛棒，以减少疼痛刺激，从而保证更好的休息； 4、根据个人情况使用抗生素； 5、全身静脉麻醉的患者术后常需要雾化吸入，应鼓励患者排痰，以防止肺部感染，同时建议患者多饮水、多摄入粗纤维和多种维生素类食物，以防止出现便秘。

股骨干跟股骨头之间移行部位称为股骨颈，股骨颈血供相对比较丰富，骨折以后愈合能力非常差，股骨头坏死风险也比较高。所以，股骨颈骨折无论是否移位，只要骨折，除非患者身体不耐受，均需要进行手术治疗。 手术治疗包括内固定和关节置换，一般推荐65岁以下患者或者没有移位的骨折，无论年龄多大，只要骨头质量允许，均应进行内固定治疗，复位以后进行螺钉或者钢板内固定。移位的股骨颈骨折以后，股骨颈血供破坏比较严重，后期不愈合股骨头坏死发生率比较高。所以，对于65岁或者70岁以上老年移位性股骨颈骨折患者，推荐直接进行关节置换。因为股骨头坏死发生率比较高，故建议进行关节置换。

股骨头坏死总体而言分为两大类，即创伤性和非创伤性。我国非创伤性股骨头坏死的主要原因主要是应用激素，如强的松、可的松；或酗酒，喝酒过多，且为长时间酗酒。骨坏死可以牵扯全身的很多骨头，但其中以股骨头牵涉的面积最大。 股骨头坏死按照发病的情况，早期并无症状，即存在无症状期，无症状期时间长短各不同。有的人可能是2个月、3个月，有的人可能将近一年没有很大的症状。如果一旦发生外伤，出现股骨颈骨折或已经应用过激素，则可能出现症状。 一旦出现症状，早期主要症状是出现髋部疼痛，主要是在腹股沟部分的疼痛；或行走时存在轻微跛行；检查体格时用力内旋髋关节，患者会有十分疼痛的感觉。 如果患者存在病史，包括使用激素或长期酗酒，且出现髋关节的部分疼痛，特别是腹股沟的疼痛，需高度怀疑有股骨头坏死的可能性。

股骨颈骨折愈合较为困难，因为股骨颈解剖较特殊，股骨颈位于关节囊内，表面无肌肉、血管及其它软组织覆盖，血液供应较差，发生骨折以后血液供应基本完全破坏，股骨颈骨折术后半年不愈合主要原因如下： 1、因为本身解剖结构决定，骨折以后血液循环较差； 2、骨折以后复位较差，重建血液供应较为困难； 3、骨折以后未及时复位，一段时间后再进行复位，股骨头缺血时间较长，断端缺血时间较长以后愈合较为困难； 4、活动较早，而此部位愈合较为困难，相比于其它部位骨折愈合慢，过早的活动可导致断端出现微动，容易造成骨折不愈合。 股骨颈骨折以后建议患者及时到正规公立医院进行检查，采取合适的方法进行治疗。

很多人股骨颈骨折后没有治疗或治疗后发生股骨头坏死，因为年轻不愿意进行关节置换，长期拖延20年甚至30年。股骨颈骨折后导致股骨头坏死，患者会出现双下肢不等长，走路时会出现跛行表现，长此以往骨盆会发生倾斜，用来代偿腿的不平衡；再过一段时间会出现腰椎侧弯，此时会过早地诱发腰椎间盘突出；坏死的腿长期不能负重，肌肉萎缩、骨骼丢失、钙丢失，导致废用性骨质疏松。 因此，如果股骨颈骨折后，发生股骨头坏死，患者长期拖延会导致骨盆倾斜、脊柱侧弯，诱发腰椎间盘突出，长此以往会导致肌肉萎缩、骨骼骨质疏松、钙大量丢失，最后即便进行手术，也很难恢复到正常水平。