股骨颈骨折

髋关节置换手术需要根据患者情况具体分析，需到三甲专科医院来找髋关节置换的医生进行咨询和判断，决定手术方式。因为髋关节分为半髋置换和全髋置换。髋关节置换属于中等手术，如果是单纯的股骨颈骨折，手术属于一种中小型手术，手术时间20分钟左右；如果是全髋关节置换，手术时间一般40分钟左右；对于一些严重疾病，比如风湿性关节炎、夏科氏关节炎、髋关节结核、DDH，也就是髋关节发育不良的高位脱位患者，手术相对复杂，需要的时间就比较长，所以属于大型手术。髋关节手术的时间大部分不是特别长，术后患者会有些疼痛。但是现在采用的微创切口手术，很少会切断患者肌肉，不损伤患者血管和神经，术后仅仅是切口周围疼痛，而且会使用各种镇痛方法。比如术后带有镇痛泵、口服消炎镇痛药、肌肉注射等，患者术后基本上没有疼痛。髋关节置换的患者如果有引流管，拔掉引流管之后，就可以立即下地进行活动，一般3天下地活动，一星期就可以扶着拐杖在病床周围走动，两个星期就可以出院，一般恢复较快。

讲解医师：张道俭  （副主任医师）
就职单位：北京大学第一医院/骨科
股骨颈骨折不是弃拐越晚越好。股骨颈骨折后通常需要手术治疗，股骨颈部位结构特殊，容易发生股骨头坏死，所以建议患者静卧3个月左右再拄拐负重，一直负重到术后6个月左右

老年人骨质疏松是一种自然规律，就像生老病死一样，会慢慢的发展。老年骨质疏松要早发现，早预防，让疾病更缓慢的发展，现在用药物、理疗、锻炼，补充钙剂等治疗手段，延缓骨质疏松的进一步发展。骨质疏松主要是预防并发症，老年骨质疏松最可怕的是并发症，会引起一些骨折，比如脊柱骨折、股骨颈骨折比较常见。这些骨折会引起病人卧床不起，导致身体越来越弱，骨质疏松也会进一步恶化，所以并发症的预防比较重要，一定要注意不要摔跤，不要过激烈、过猛的运动，不要搬重东西，一定要适当的运动。如果出现并发症，像脊柱压缩骨折、股骨颈骨折，现在都有微创的治疗手段，出现这些并发症，通过微创手术治疗，就能早下床，早期功能锻炼，恢复也会比较快。如果卧床久了，会导致身体的进一步虚弱，骨质疏松进一步加重，导致心肺功能的并发症，比如坠积性肺炎、泌尿系感染等老年人最常见的并发症，而且这些并发症也最容易致命。所以骨质疏松以预防为主，早发现，早治疗。

股骨颈骨折临床上较股骨头骨折常见，其术后多久可活动，与患者体质、年龄、骨折类型、复位程度等多种因素相关，而骨折类型包括骨折固定方法和固定的可靠程度，故不可一概而论。一般术后即刻可开始进行适度的功能锻炼，但并非下地活动，通常踩地时间是3个月，但仍需根据患者情况具体分析。 部分患者3个月时未到医院复查，自行下地活动，会导致骨折位置改变。正确的处理方法是3个月时到医院复查X线片、CT等，观察骨折愈合程度，遵医嘱进行活动。 因股骨颈骨折尤其是头下型或经颈型，恢复时间较慢，故需由医生决定此时是否还需继续避免负重，而避免负重的时间需结合恢复程度来决定。

病理性骨折的发生原因较多，肿瘤是常见的病因之一，但病理性骨折不一定都是肿瘤引起，常见的有骨质疏松，老年患者或各种营养不良、内分泌代谢紊乱的患者，均可引起全身骨质疏松。当发生骨质疏松时，会出现骨皮质的明显萎缩、变薄，骨小梁变细、数量减少，累及的部位包括脊椎骨、股骨颈、掌骨、腕骨等。对于老年患者，尤其是绝经后的老年妇女，经常会出现胸腰椎的压缩性骨折，还有股骨颈骨折及腕关节桡骨远端骨折。此外，长期卧床也可以造成局部的废用性骨质疏松，也会引起骨折。内分泌紊乱较常见，如甲状旁腺功能亢进，可以导致骨脱钙和大量破骨细胞活跃，骨小梁逐渐被纤维组织取代。此时虽然有新骨形成，但只是形成纤细的编织骨或非钙化的肋骨组织，较易发生病理性骨折。骨的发育性障碍也可以造成病理性骨折，部分患者有先天性成骨不全，属于显性遗传疾病，可以在胎儿、儿童时期发病，伴有先天性的间充质发育缺陷，不易分化为正常的骨膜细胞。同时骨膜细胞的功能也出现异常，骨皮质较薄，较易发生病理性骨折。

股骨头坏死原因很多，包括饮酒、使用激素、外伤、股骨颈骨折。当髋关节出现疼痛、活动受影响时，部分患者会怀疑自身是否发生了骨头坏死。通常只需进行髋关节X光片检查，查看髋关节结构、股骨头形态有无问题。股骨头坏死早期，X光线不一定有明显表现，但是对于Ⅱ期、Ⅲ期乃至Ⅳ期的股骨头坏死，X光片检查非常重要，通常会拍双髋正侧位X光片，或者骨盆正位X光片。 对于特别早期的股骨头坏死，需要做髋关节的核磁。髋关节核磁影像中，如果股骨头出现明显水肿，即为股骨头坏死。有时发现髋关节周围有积液、水肿，水肿在髋股骨头周围，而不在股骨头里，这时不能诊断为股骨头坏死，可诊断为髋关节滑膜炎、髋关节积液，与股骨头坏死是两个程度的疾病，但如果做核磁发现股骨头内部骨质出现水肿，即为股骨头坏死。尤其核磁影像中所有结构都是黑的，只有水是白的。但如果股骨头坏死发生，核磁上骨头里有白色的水的信号，就可以确诊是股骨头坏死早期。如果到股骨头坏死晚期，X光片上会出现明显表现。

通常胯骨骨折指的是粗隆间和股骨颈骨折，多次情况下粗隆间骨折采用切开复位内固定，根据骨折类型不同，主要分析有以下几点：1、股骨颈骨折：通常采用的是人工关节进行置换。对于采用人工关节置换的患者，手术后可以相对早期进行下床活动和功能锻炼。如果是采用生物型关节，通常手术2-3天拔出引流管后可以下地，由早期部分负重拄拐逐渐过渡到弃拐完全负重。对于水泥型的关节置换后，同样也是在拔出引流管以后，在支具助行器的帮助下进行活动和锻炼，多数患者在3-4周可以弃拐完全负重行走；2、粗隆间骨折：由于采取的是内固定治疗，患者在手术后可以早期进行屈曲的关节活动锻炼，进行肌肉的主动收缩活动锻炼。早期虽然也可以下床，但骨折没有愈合，下床的活动锻炼应该是部分负重，拄拐的时间应该持续到至少10-12周，完全弃拐需要在弃拐前复查X光片，如果骨折线已经模糊甚至消失，有足够量骨痂生长的情况下，再进行弃拐完全负重行走。

人工半髋关节置换术即人工股骨头置换术。目前有人工半髋关节和人工全髋关节。人工全髋关节是在手术中切除患者的髋臼和股骨头重建患者的髋臼，重建患者的股骨头。这样的手术叫人工全髋关节置换；而人工半髋关节置换适用于一些老年患者，只是单纯的股骨颈骨折，这样的患者髋臼的质量较好，而且这些患者可能不能耐受长时间的手术和大量的出血，对这样的患者手术中只会切除病变的股骨头，保留患者的原有的髋关节，只是单纯进行一个人工股骨头的置换。置换术后将人工股骨头置于患者自己的髋关节以内，形成了一个，一半是自己的关节，一半是人工关节的髋关节，临床称之为人工半髋关节置换术。

股骨颈骨折后大多以手术为主，但仅为轻微骨折且骨折无移位，或合并其它疾病无法耐受手术时，可选择保守治疗，但患者应绝对卧床6-8周，避免盘腿、侧卧，防止不良应力及股骨头坏死，同时应做好护理措施，防止皮肤压疮。另外，在进行下肢牵引治疗时，应保持力线正常、牵引力量均衡，而且骨折后3个月内，患者下肢避免负重，以免引起股骨头坏死。应根据骨折愈合情况，在医生指导下进行适度功能锻炼，定期复查，可逐渐恢复。

一般股骨颈骨折术后内固定物不需要取出，但是有一部分人可能会取出，如果术后1年患者仍然因为内固定物突出导致的疼痛而不敢患侧卧位，或者内固定物突出顶住皮肤及皮下组织后引起疼痛或者不适时，可以考虑取出内固定物。但需要在临床和拍X光片后证实骨折已经完全愈合的情况下，才能够将内固定取出。内固定取出后，由于钉孔还需一段时间愈合，建议取出内固定后3个月内避免负重行走，同时应该避免再次跌倒。术后应定时复诊X光片，密切观察是否出现股骨头坏死的远期并发症，以及其他相关并发症的发生。