肝门胆管癌

术前胆道引流引流对肝门部胆管癌有优点也有缺点，缺点见于以下几种： 1、主要是穿刺后引起出血：穿刺到血管中，造成出血和局部肝组织出血； 2、胆道感染、胆汁性腹膜炎、腹腔感染以及胰腺炎； 3、造成肿瘤的扩散，沿着穿刺引流管可以播散到其它脏器；引流时间长可能引起局部粘连，增加手术难度。 胆道引流分内外引流，一般外引流较多，患者如果要做手术，术前一般做PTCD引流(经皮肝穿刺胆道引流术)，优点如下: 1、改善患者肝肾功能，提高肝细胞的再生能力：因为胆管癌引起梗阻性黄疸，可以抑制肝细胞的再生，一旦解除梗阻可以促进肝细胞的再生能力； 2、纠正电解质紊乱以及低蛋白血症； 3、提高机体的免疫能力、免疫功能； 4、纠正患者的凝血功能，防止术中术后出血和渗血； 5、改善机体的营养状态和促进术后的吻合口愈合，减少死亡率。

高位胆管癌叫肝门胆管癌，手术过程非常复杂，具体如下： 1、Ⅰ型肝门胆管癌：处理简单，做局部肿瘤切除，加上淋巴结清扫，胆肠吻合简单； 2、Ⅱ型肝门胆管癌：把左右肝管、肝总管、肝外胆管、肝门淋巴结做清扫，不做肝叶切除，做胆肠吻合； 3、Ⅲ型甚至Ⅳ型肝门胆管癌：处理非常复杂，取决于肿瘤侵犯到哪叶肝管，如果侵犯到左边肝管，做左半肝切除加左尾叶切除，手术大，如果侵犯右边肝管，做右半肝切除，甚至右三叶加全尾叶切除做胆肠吻合。如果左右胆管都侵犯，做围肝门切除，做胆肠吻合。因为肝门胆管癌，出现高位后容易侵犯尾叶胆管。所以做肝门胆管癌手术高位时，特别是Ⅲ型、Ⅳ型时候，把尾叶给切除掉。所以高位胆管癌，根据不同分型，处理手术方式完全不一样。所以难易程度，手术相关并发症都完全不一样。

肝门胆管癌发烧，如果是没有做过手术的发烧，可以认为是因为胆道狭窄、胆道梗阻，细菌在胆囊里入侵，引起胆管炎，具体处理方法如下： 1、给病人输有效的抗生素抗炎治疗； 2、进行有效的解除胆道梗阻的治疗，比如做穿刺、做上PDCD引流胆道，或者放支架解除梗阻，让胆道相对流出的较顺畅，这种发烧相对较容易控制；如果是没有存在感染的发烧，有时是因为肿瘤本身坏死，即癌性发热。 如果做完手术之后发烧，往往考虑是因为手术本身。肝门胆管癌要做胆肠吻合，考虑肠道里的肠内容物逆行反流，即逆行性感染，这种情况一般需禁食，给病人输抗生素，如果发作频繁，就要考虑是胆道吻合口狭窄，需要重新做手术，或者放支架治疗。

讲解医师：黄坤  （副主任医师）
就职单位：阜新矿业集团总医院普通外科
肝门胆管癌主要发生于中老年病人，并且男性患者的发病率多于女性。其发生原因考虑与胆道反复的慢性炎症刺激有关，并且也有一定的家族遗传倾向，另外和吸烟、饮酒也有一定关联。肝门胆管癌主要发生于肝外胆管上段，病人会表现为右上腹疼痛，或者进行性加重的黄疸；同时也会伴有感染症状，也会出现排陶土样大便。如果早期确诊，应该及时选择手术治疗，进行胆汁体外引流、切除病变或者进行胆肠吻合；部分病人也可以选择静脉化疗来控制。

肝内胆管扩张的治疗方法如下： 1、先天性胆总管囊肿，要做胆总管囊肿治疗，甚至需要肝移植； 2、梗阻引起的胆管扩张，因为结石引起的梗阻，把结石取出；肿瘤引起的梗阻，如胆管癌栓形成，需要放疗、内支架治疗，甚至比较激进的腔内治疗；如果是肝门胆管癌，要根据肝门胆管癌治疗；如果是胆总管中下段肿瘤，做局切或者胰十二指肠切除、肝脏切除联合胰十二指肠切除；如果是胆总管下段、胰头部肿瘤或者胰十二指肠乳头肿瘤，手术方式大同小异，做胰十二指肠切除；对于十二指肠肿瘤，做保留胰头十二指肠切除；但常规做胰十二指肠切除手术，部分适合局切，去掉结石。肿瘤不能根治也要解除胆管梗阻，除了放支架以外，可以做胆管和肠短路手术，做Roux-en-Y，根据不同病因做不同处理。

肝内胆管扩张的原因有以下几种： 1、先天扩张叫做胆总管囊肿； 2、由胆道梗阻引起的肝内胆管扩张，结石引起胆道梗阻、肝内胆管扩张；如果下段有肿瘤，如肝门胆管癌、胆管中下段肿瘤，甚至胰头肿瘤，压迫胆总管导致胆道梗阻、肝内胆管扩张； 3、以前做过胆肠吻合手术，肠管气体进入胆管，引起胆囊胆管积气，甚至肝内胆管扩张表现。 根据原因，结合影像学检查甚至增强检查，排除结石、肿瘤、梗阻，是否有先天性胆总管扩张，详细询问病史、参考影像学，明确患者是否以前做过相应手术。

肝门胆管癌的发病率相对较低，但治疗难度相对较大，易发人群如下： 1、年龄因素：肝门胆管癌高发人群为50-60岁中老年人； 2、性别因素：研究表明，女性肝门胆管癌发病率高于男性，比例约为1.5-3.0:1； 3、人种因素：研究表明，美国肝门胆管癌发病率约为6.5/100000，日本约为5.5/100000，我国与日本类似。

肝门胆管癌的分型提示肿瘤的严重程度，决定手术方式，具体如下： 1、Ⅰ型：肿瘤侵犯肝总管，严重程度相对较低，肿瘤分期一般较早； 2、Ⅱ型：肿瘤侵犯肝总管及左右肝管汇合部，严重程度高于Ⅰ型； 3、Ⅲ型：肿瘤侵犯肝总管及右肝管或左肝管，一般较严重； 4、Ⅳ型：肿瘤侵犯肝总管、左右肝管汇合部、左肝管及右肝管，患者一般无法进行根治性手术治疗。

肝门胆管癌的病因如下： 1、肝胆管结石：研究表明，肝门胆管癌与肝胆管结石有关，1/3的肝门胆管癌患者合并胆管结石； 2、富含亚硝胺的饮食：可能诱发肝门胆管癌； 3、其他疾病因素：进食生鱼片易导致华支睾吸虫病及先天性胆管囊肿疾病，可造成肝门胆管癌发病率增高，原发性硬化性胆管炎患者由于长期慢性炎症刺激胆管，胆管癌发病率也将增高。

肝门胆管癌的分型提示肿瘤的严重程度，决定手术方式，具体如下： 1、Ⅰ型：肿瘤侵犯肝总管，严重程度相对较低，肿瘤分期一般较早； 2、Ⅱ型：肿瘤侵犯肝总管及左右肝管汇合部，严重程度高于Ⅰ型； 3、Ⅲ型：肿瘤侵犯肝总管及右肝管或左肝管，一般较严重； 4、Ⅳ型：肿瘤侵犯肝总管、左右肝管汇合部、左肝管及右肝管，患者一般无法进行根治性手术治疗。