肝脓肿

讲解医师：周继朴  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京中医医院呼吸科
细菌性肝脓肿是指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染性病灶，临床上主要以突然出现了寒颤、发高热、肝区疼痛、肝大和局部压痛为主要表现。全身性细菌感染，特别是腹腔内感染使细菌可以侵入肝脏，如病人的抵抗力弱就可能发生肝脓肿。本病多见于男性，男女发病之比是2:1。引起细菌性肝脓肿最常见的致病菌在成年人是大肠埃希菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌，在儿童是金黄色葡萄球菌和链球菌比较多。在急性胆道感染和肠道炎症患者中，如果突然出现脓毒性的寒颤和高热，并伴有肝脏肿大和肝区疼痛者，应该想到肝脓肿的可能。临床上这样的患者会出现白细胞数明显增多，X线检查发现肝脏肿大，或者有液平面，对诊断是有帮助的，所以B超检查是作为首选的检查方法，阳性诊断率比较高。必要的时候，表现不典型的时候，可以考虑在B超的引导下做肝区的穿刺，从而确定肝脓肿的诊断。

B超内见絮状回声通常指的是，在无回声的区域或者是囊性区域内，可以看到中等回声或者中等稍低像棉絮一样的回声区，其分布不均匀，并且可能会随着体位改变而移动。B超内见絮状回声可能提示出血、结节或感染等。1、出血：B超内见絮状回声可能表示着液性或者囊性的区域内部有出血，如甲状腺囊肿伴囊内出血，可能会出现囊肿内絮状回声，并且随体位改变的移动；2、结节或感染：还可能预示着囊性结节或者是囊性器官里发生了感染，如肝囊肿里面透声差，有絮状回声。如果患者有发热病史，可能提示囊肿合并感染，或者是肝脓肿。如果是在胆囊，通常胆汁比较清亮，是无回声。如果胆囊内胆汁的里面出现了絮状回声，患者还出现了右上腹疼痛、发热等，为墨菲氏征阳性的表现，有助于诊断为胆囊炎。而且这种絮状的回声，通常提示可能是明显化脓性胆囊炎的表现。

慢性腹痛的原因如下： 1、腹部脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎或胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎等； 2、空腔脏器的张力变化：如胃肠痉挛、胆道运动障碍； 3、胃十二指肠溃疡； 4、腹腔脏器的扭转或梗阻：如慢性肠梗阻、慢性肠粘连； 5、脏器包膜的牵张：如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等； 6、中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等； 7、肿瘤压迫及浸润； 8、胃肠神经功能紊乱：如胃肠神经官能症。

肝癌患者发热的退热方法，主要根据发热原因采取对症治疗，如使用退烧药物或者控制感染，甚至可能需要用激素控制体温。肝癌患者出现发热的原因较多，如抵抗力下降、出现各种感染，包括呼吸系统感染、腹部感染、肿瘤坏死合并感染等。此外，肿瘤性发热即由于坏死组织产生的致热原刺激体温中枢而引起发热，需根据抽血检测，包括血常规白细胞计数、炎症因子等指标，以及影像学检查，包括胸腹CT等确定有无感染、肿瘤坏死合并肝脓肿，或者肿瘤堵塞胆管而引起黄疸，胆道感染及肺部感染等。如果明确发热的原因后，可采取输液、抗生素治疗。如果存在感染病灶，还需进行穿刺引流。在排除感染后仍有发热，需对症使用退烧药物。

选择肝脏肿瘤射频消融治疗相对安全，对全身影响小创伤反应也轻，可以出现射频造成腹膜和横膈热损伤引起治疗部位疼痛，肝脏穿刺部位出血或肝被膜下血肿，治疗部位肝脓肿，治疗部位离胆囊近可出现急性胆囊炎，肝脏周围器官损伤。 如果靠近肝脏可以出现横结肠穿孔，如果肿瘤跟胆囊很近，引起急性胆囊炎，通过住院治疗得到痊愈。病人手术之前要保证局部清洁，手术前排空大便、小便。

肝脓肿穿刺是比较小的手术，通常非常安全。一般穿刺时在B超引导下，穿刺进去之后首先看有无出血，如果没有出血将液体抽出来，抽出来之后通常情况下打无水酒精。打完之后病人可能感觉有疼痛，无需担心，因为少量酒精对人体没有明显损害，一般1-2天之后症状即可消失。 一般穿刺之后要注意有无出血，所以穿刺完之后，通常需要病人在医院观察1-2天，如果患者无恙即可出院。手术以后长期观察，排除有无胆瘘、继发感染，手术之后一个月需要复查囊肿控制情况。

外痔发生在齿状线下面，肛管皮肤的静脉丛发生扩大、曲张或肛门周围的皮肤组织发生发炎、感染、肿大形成外痔。所以，外痔的早期症状主要是肛门异物感、疼痛。如果发生感染，会引起较严重的脓毒血症、菌血症、肝脓肿。当齿状线的外痔保守治疗无效，或炎性外痔，红肿疼痛、瘙痒症状比较严重，结缔组织性的外痔比较大，影响到肛门的清洁时需要做手术。

目前对肝内胆管结石的病人不建议做体外超声碎石，因为20多年间的工作中发现，这类病人经过碎石以后结石未必能够排出来，同时在排出的过程中，反而带来一系列不舒服的症状，所以建议肝内胆管结石的病人，只需要定期医院检查做B超就可以，并不是所有肝胆管结石病人都需要手术治疗。肝内胆管结石很难自行排出，只要定期1年左右做B超复查，注意变化，有没有合并肝脓肿、有没有结石明显增长、合并其他不好的信息就可以，不需要刻意做其他治疗跟处理。

肝内胆管结石的生长速度完全取决于患者基因及周围的环境，所以存在很大差异。有些患者肝内胆管结石可能存在几十年无任何变化，但有些患者1-2年内就会迅速出现改变。肝内胆管结石根据病程和病理不同，临床表现也是多方面的。早期可表现为局限在肝内某段肝管内的结石，随着发展，有些患者时间较长，有些患者时间很短，会遍及到肝内外胆管系统，甚至会出现并发症，包括胆汁性的肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等。 肝内胆管结石临床表现十分复杂，最常见的是上腹部疼痛，主要、典型的是胆绞痛或持续性胀痛，有些患者还会出现寒战或发热，有长期胆道结石病史的患者可能出现皮肤和巩膜黄染。对于急性期患者，可能出现较严重的急性化脓性胆管炎三联征，即疼痛、发热、黄疸，甚至会出现生危险。

肝胆管结石，主要指的就是肝内胆管结石，肝内胆管结石的临床表现，不像肝外胆管结石的临床表现那么典型。肝外胆管结石的典型的表现，就是腹痛、发热、黄疸；肝内胆管结石，也就是肝胆管结石，由于影响的是肝脏的局部，肝脏的一个段或者一个叶，疼痛不像肝外胆管那么剧烈，肝内胆管结石主要表现，就是隐痛、钝痛。有时候病人有局部胆管炎的表现，病人有时候感觉感冒、发烧的症状，有的病人可以引起肝脓肿，还有一些病人可以引起胆管支气管瘘，就是病人咳嗽的时候咳出胆汁，主要是这些不典型的表现。