缩窄性心包炎

结核性心包炎是由结核分枝杆菌侵犯心包引起的心包膜、脏层与壁层炎症，产生一系列临床症状与体征。根据患者的病程进展、临床表现、影像学表现，可分为结核渗出性心包炎与结核性缩窄性心包炎。研究表明，结核性渗出性心包炎早期若不积极治疗，发展为结核性缩窄性心包炎的几率为100%，给予抗结核治疗的患者有近50%发展为缩窄性心包炎。 单纯结核性心包炎患者不具备传染性，但近80%以上结核性心包炎患者合并有肺结核。未经规律治疗的肺结核为活动性肺结核，这类患者具有传染性，需要对此类患者进行隔离治疗，并对周围有密切接触史的人群进行结核病的筛查。

结核性心包炎是由气管、支气管及纵隔周围的淋巴蔓延，或由肺结核或胸膜结核血行播散所致。少见由远处泌尿系结核、骨结核等经血行播散所致。 临床表现为午后潮热、疲乏、无力、盗汗，以及心包炎特征性体征，如咳嗽、胸痛、呼吸困难等。结核性心包炎分为纤维素性心包炎、血性心包炎，易引起心包肥厚造成心包缩窄，后期形成缩窄性心包炎。

缩窄性心包炎最大的可能性就是由结核性心包炎所致，如果手术后不进行抗结核治疗，则仍然会出现复发，这也是最常见的情况。当然也有一些其它的因素，比如非结核杆菌的感染或者其它特殊菌群的感染也会引起缩窄性心包炎，再次患有缩窄性心包炎的情况也很多见，所以缩窄性心包炎的手术并不是一次即可终生解决。 缩窄性心包炎的原因有很多，首先分为急性和慢性，急性心包炎虽然可以通过药物治愈，但如果没有治愈，就会导致病情迁延不愈。导致慢性心包炎的原因很多，最常见的原因是结核，结核有一个发展的过程，绝大部分的情况会形成和鸡蛋壳一样的钙化灶，将心脏包起来，做手术可将这层钙化的鸡蛋壳扒掉，心脏就可以自由的活动。

缩窄性心包炎的X线检查，其主要是表现主要包括：心缘异常，可见一侧或两侧心缘变直，心缘各宫界限不清，局部出现异常膨隆或是凸起以及成角，左心房增大；心脏搏动减弱或消失，上腔静脉影增宽，有肺淤血等征象；心包可出现片状斑点样或是线条样粘连、增厚以及钙化；心脏各房室舒张功能减弱或受限，心包可增厚达几毫米或几厘米。

缩窄性心包炎只要发展到慢性心包炎，有纤维素沉积和心包膜肥厚，则必须要手术。因为发展到慢性心包炎缩窄之后，这时用药物不能去除对心脏的压迫、缩窄。只有通过手术的方法才能解除心脏的束缚，改善心脏的功能。 因为心肌长时间的受到限制，肌肉会萎缩，主要是由于骨骼肌的萎缩所引起，心肌与骨骼肌一样，是一种横纹肌，所以长期缩窄之后，肌肉会萎缩。如果不及时解除，心功能会急剧的下降，影响患者的生活质量。

缩窄性心包炎手术的风险问题，要根据病人的具体情况进行分析，比如病人年龄、病程时间长短、心脏肥厚程度、心肌受压的程度，以及合并症情况进行综合决定。如果病人的年龄大，手术风险较大。如果是病人病程比较长，心包肥厚，对心脏压迫很严重，心肌更容易出现萎缩的情况。 手术之后虽说解除束缚，但心脏的肌肉萎缩，本身功能已经减退，这时手术风险比病程时间短、心包膜薄的病人风险大。若合并糖尿病、高血压情况，所受风险也很大，所以对于缩窄性心包炎尽早手术是因为时间太长，手术风险大，手术效果差。手术前要做好充分准备，把合并症处理好，手术的效果会好，手术风险也会更小。

缩窄性心包炎心包剥脱术后，多数患者能够获益，但是30%的患者手术后4年仍然会有各种显著症状。二尖瓣、三尖瓣可能出现持续限制和缩窄情况，三尖瓣反流比较多，临床上经常会遇到这种患者。 此外还可能出现缩心复发，虽然把表面心包剥除完毕，但由于纤维素渗出，手术以后很多患者表面又会形成类似纤维板样的改变，所以缩窄性心包炎手术以后，需要进行药物支持治疗。

缩窄性心包炎术后心包增厚，常表现为心室舒张再次受限，二次手术较困难，建议患者加强利尿，减少饮水，减少心脏负担，保守治疗更为稳妥。因为如果进行二次手术，由于解剖结构不清楚，进胸时易损伤心肌，在术中引起心室破裂，手术风险较大，故保守治疗风险更小。 缩窄性心包炎的药物治疗通常以利尿为主，由于大量利尿时常会丢失钾，故呋塞米或托拉塞米，需与螺内酯等保钾利尿药合用。必要时需加氯化钾或枸橼酸钾补充钾剂，在利尿过程中防止低血钾出现。

缩窄性心包炎现在发生率不是较高，以前比较常见。现在由于早期诊断、系统治疗，发病率已经显著下降，其手术风险取决于疾病发现早晚。缩窄性心包炎患者出现早期相应症状的1-3年内，需及时进行外科手术治疗，行心包炎剥脱手术，手术风险比较小，治疗效果也较好，但术后还要针对病因进行相关治疗。 但是有些患者由于发现或者就医不及时，病情发展至晚期。患者在缩窄性心包炎状态下，继而出现心功能问题，左心室及右心室出现严重的心肌萎缩、心脏功能衰退，甚至全身状态出现严重问题。此类患者外科手术治疗风险比较大，术后恢复效果也比较差。多数患者并不能进行有效的心包剥脱术，只能进行心包切开，并且术后还需要通过心脏辅助装置帮助度过早期风险期。

缩窄性心包炎住院时间主要取决于患者病情轻重。如果患者就医及时，心功能没有明显损害，全身状态不错。此类患者住院以后，通过必要的术前检查明确诊断和明确手术风险，早期进行心包剥脱手术治疗，术后恢复比较快，通常手术后5-7天可以顺利出院。 有些患者由于病史较长，就医比较晚，患者不仅心功能出现严重问题，全身状态也出现恶液质改变，此类患者术后恢复比较慢。患者有时术后需要进行系统抗心衰、营养支持、感染控制等治疗，需要0.5-1个月才能逐步恢复。 因此早期诊断、早期治疗是让患者早期尽快恢复的最有效手段，不建议患者过晚就医。