缩窄性心包炎

讲解医师：张艳苓  （主治医师）
就职单位：解放军总医院第七医学中心心血管内科
缩窄性心包炎是由于心脏的心包部位有炎症，所导致的心包增厚并且发生粘连，从而使心脏主要功能，也就是心脏的舒张、收缩受到了限制，进一步导致心脏相关功能的衰退。一般引起缩窄性心包炎原因多为心脏类疾病，比较常见的有急性心包炎、化脓性心包炎、创伤性心包炎等一些结核类心脏炎症，当发生结核菌感染或者化脓性感染时，会进一步引起缩窄性心包炎的发病。除此之外在做完心脏的手术之后，也会小概率的引起缩窄性心包炎。总而言之患有缩窄性心包炎的患者，一定要及时去医院就医。

慢性缩窄性心包炎的患者，通过内科的保守治疗只能在一定程度上改善营养状态和心功能，并不能从根本上治疗疾病，所以临床建议确诊的患者应立即进行手术治疗。慢性缩窄性心包炎的患者可通过手术的方法解除心包对心脏的束缚，从而使心脏恢复正常的跳动。患者在手术后还需注意加强营养，积极治疗结核等原发病，逐渐恢复心功能。

常见的心包炎类型有急性心包炎以及缩窄性心包炎，急性心包炎包括急性纤维蛋白性心包炎和急性渗出性心包炎，临床表现包括上述两类的急性心包炎，主要特点有全身反应，患者会表现出发热、乏力、恶寒等临床表现。急性纤维蛋白性心包炎的临床表现主要以胸痛为主，病毒性心包炎和非特异性的心包炎胸痛更为严重。急性渗出性心包炎的临床表现主要是呼吸困难，体格检查时可以发现心浊音界扩大、心音低钝，超声心动图的检查更为清晰，心电图也有相应明显的改变。对于这类疾病的治疗，急性心包炎大部分以病因治疗为主，风湿性的心包炎以抗风湿为主，结核性心包炎主要以抗结核治疗为主，细菌性的心包炎主要以抗感染治疗为主。如果患者出现心脏的压迫症状，就要通过穿刺引流的方法进行治疗，否则会引起心包填塞。缩窄性心包炎的临床表现主要也是以呼吸困难为主，还会出现体腔淤血和水肿，治疗上主要以手术治疗为主。

缩窄性心包炎是在急性心包炎出现后，少部分患者由于心包在急性炎症后出现纤维化、增厚、粘连、钙化，使得心包在舒张期不能充分延展，从而导致一系列的循环障碍。在急性心包炎之后，心包可以发生疤痕粘连以及钙质沉着，多数患者只会形成轻微的疤痕，伴有局部较为疏松的粘连，心包也没有明显增厚，这种情况并不影响心脏功能，称之为慢性粘连性心包炎，在临床上并不重要。部分患者心包积液长期存在形成了慢性渗出性心包炎，可能为急性非特异性心包炎的慢性过程，主要临床表现为心包积液，如果不引起心包压塞症状，也并不需要急于治疗。其中有少数患者的心包形成尖而厚的疤痕组织，心包整体上失去伸展性，明显影响了心脏的收缩和舒张功能，这种类型的心包炎就称之为缩窄性心包炎。

心包炎病人一定程度上可干体力活，心包炎分很多种，病毒感染后引起心包炎症具有自限性。病人有心包炎症状，比如胸疼，但之后可能自愈，自愈后体力活不受影响。 还有些心包炎病人，比如结核性心包炎，在恢复过程中，积液吸收后逐渐会引起心包纤维化、钙化，心包会增厚，心包逐渐缩窄，心功能受限，心脏舒张受限，可能有心衰症状，比如活动后气紧、呼吸困难或全身浮肿。心衰病人的症状如果是上述情况，体力活动会受到影响。比如引起缩窄性心包炎，就需及时治疗，必要时需进行手术治疗，剥除缩窄心包。心包炎症最终会引起大量心包积液，心功能下降，可能突然心包填塞引起病人死亡。 所以心包炎病人干体力活动要根据具体情况，如果不合并其他疾病，没有严重心功能衰竭就可运动。

心包炎做手术有危险，心包炎类型及手术风险常见以下几种：1、慢性缩窄性心包炎：需要做开胸，心包的开窗或者心包剥离手术，会存在危险，因为手术需要全麻、气管插管等，开胸经过胸腔纵隔进到心包腔里，会出现麻醉意外、过敏反应等，包括出血的可能性。总体来说手术的危险可以控制，虽然是开胸，但心跳并不停止，而且手术也不需要进到心腔内，只是在心脏搏动时，把心脏表面的增厚、挛缩、钙化的心包剥离或者开窗，不需要用到体外循环；2、心包炎：需要穿刺引流术，比如要打麻醉，穿刺针穿到肺、胸腔或者心包、心腔里，同样存在危险，但几率比较低，因为穿刺前会经过超声定位，把整个路途、心包积液量的厚度、深度等做精确的测量和标记后，穿刺引流术的风险会变得较小。

临床上通常由于急性心包炎变成慢性心包炎，最后可以发展成缩窄性心包炎。结核性心包炎由于结核杆菌所导致，创伤性心包炎以及化脓性心包炎，均由于感染因素或非特异性感染因素所导致，此外，还有自身免疫性系统疾病，包括肿瘤性疾病、尿毒症等原因，均可以导致缩窄性心包炎。临床上出现发热、胸痛、呼吸困难、不能平卧、腹胀、双下肢水肿等症状的患者，要第一时间到医院就诊，通过心脏彩超可以发现患者心包增厚、纤维素增生，以及舒张功能明显异常。患者由于排血受到阻碍，容易出现心功能下降，引发临床各种心脏功能下降的症状，需要积极采取措施如手术治疗，第一时间改善患者症状。

缩短性心包炎的CT表现分为直接表现和其他间接表现，具体情况如下：1、直接表现：在CT上可以看到心包，即心脏表层膜变厚、质地较硬、多处钙化。随着心包改变对心脏整个循环都有明显影响，在CT上同样可以表现出来；2、间接表现：CT可以看到心脏的两个心房增大，而心室不会明显增大。同时可明确静脉压力升高，上腔静脉、下腔静脉增宽，肝脏肿大以及多体腔积液包胸腔积液，部分患者可出现腹腔积液，甚至出现胸壁或者下肢水肿。心包受到结核或者其他类型感染损伤后，长期慢性反复进展引起静脉回心障碍，从而出现的间接表现。

心包炎手术单从心包剥离、开窗手术方面来讲，成功率相对较高。手术难度相对于冠状动脉搭桥、心脏瓣膜置换等较低，通常在心脏表面进行手术，不需要心脏停搏以及体外循环即可完成手术。心包炎手术需要将心包切除，解除对心脏的压迫与限制，但心脏或机体受到影响的器官功能能否恢复，与手术时机的选择有关。一旦确诊缩窄性心包炎应该尽早进行手术治疗，如果早期未干预，随着病程进展心脏本身结构也会逐渐发生变化，如心肌细胞功能、数量下降，即使解除心包对其包裹、束缚，仍不能很好恢复。长期心包限制会导致静脉回流障碍，从而出现胃肠道淤血与肝淤血。长期肝淤血会导致淤血性肝硬化，此时即使解除淤血，肝功能也难以完全恢复，会遗留肝硬化的表现，如长期消化不良、低蛋白血症、凝血功能障碍、腹腔积液等，会影响手术效果。

心包积液的治疗如下： 1、根据病因：如果为感染导致，进行抗感染治疗；如果为非感染原因导致，针对原发病做相应治疗，如果为肿瘤导致，针对肿瘤做相应治疗； 2、根据心包积液量治疗：心包积液是否引流取决于患者有没有心包填塞症状，如果心包有填塞症状，心包积液量过多，必须做相应心包穿刺，放引流管引流出心包积液。只有将心包积液引流出，心脏才能恢复正常节律性跳动； 3、根据并发症治疗：如果为反复心包积液造成心包粘连，临床上称为做缩窄性心包炎，需要做相应手术处理。手术处理为影响到心脏的粘连组织做相应切除，切除以后心脏才有充足空间恢复，心脏泵才能正常运转。 因此心包积液处理分为病因处理，根据心包积液的量做相应处理，以及根据患者有无并发症做相应处理。