缩窄性心包炎

讲解医师：康建华  （副主任医师）
就职单位：东平妇幼保健计划生育服务中心全科医学科
什么是慢性缩窄性心包炎？慢性缩窄性心包炎大多继发于急性心包炎，主要为结核性心包炎或化脓性心包炎，急性期未能得到及时和很好的治疗所致，又以形成坚厚的瘢痕组织，心包明显增厚，主要妨碍心脏的舒张功能，影响心脏回心血量，导致腹水、肝肿大、呼吸困难等等。慢性缩窄性心包炎的检查方式，通常有心电图检查、超声心电图检查、X线检查、CT以及磁共振检查等等。一旦得了慢性缩窄性心包炎，应及时的采取心剥离手术治疗，否则心肌又以长期受压，容易造成萎缩或废用，导致心肌失去收缩功能或甚至出现恶化的现象。

奔马律为西医听诊的诊断，常见于冠心病、高血压，尤其是各种扩张型心肌病，或者重症爆发性心肌炎、缩窄性心包炎、限制型心肌病。听诊指使用听诊器进行诊断，听诊的时候，可能医生会告诉患者有奔马律，一旦听到奔马律，往往意味着病情比较严重，多见于心力衰竭。无论何种原因引起的心力衰竭，最终均会出现奔马律，因此一旦出现奔马律，意味着心脏功能下降比较严重。 对于心肌损害比较严重的患者，听诊的时候可以听到奔马律。建议听诊存在奔马律的患者加以重视，尽早前往医院进行进一步检查，从而明确病因，并根据病因及时进行治疗。

慢性缩窄心包炎的病人往往他会伴有心脏充盈受限，所产生的一系列的并发症的表现，往往这一类的病人伴有乏力、呼吸困难或者是下肢浮肿这些相关的临床表现，然后饮食最重要的，如果是有呼吸困难的病人、水肿的病人，是要相对来限制盐的摄入，就是不要吃太咸，特别是一些腌制品还有辛辣的制品，要减少它的摄入，但是又不能过分强调过于清淡的饮食，这一类的病人往往过渡到慢性期，还是需要摄入相对丰富的一些蛋白质来巩固体质，还有免疫的状态的。特别提一下如果有下肢浮肿的病人，我们还是要观察一下自己的尿量，还要根据水肿的程度来决定我们每天要喝多少水，这个是非常重要的一个环节。

心包炎是否需要手术要根据心包炎的严重程度以及对药物治疗的反应来判断，具体分析如下：1、急性心包炎：大部分患者不需要做手术，只要针对病因和针对心包积液进行治疗，最多可能会需要做心包穿刺引流术，针对的是大量心包积液或者是化脓、感染性的心包积液。首先要做化验，明确病原体、病因，其次解除对心脏的压迫，避免长期分隔、粘连，引起慢性的心包改变；2、慢性心包炎：尤其是缩窄性心包炎，部分患者需要做手术。缩窄性心包炎无论是结核或者其他原因，心包的病变反复迁延，最后导致心包增厚、纤维化、挛缩、钙化，使心脏的收缩、舒张受到抑制，静脉血不能流回心脏，心脏血液想排出去，又没有足够的容量，会出现下肢水肿、胃肠道淤血、腹腔积液、胸腔积液和低血压。如果症状比较重，而且药物治疗效果不好，要考虑让患者进行开胸的心包膜剥离术或者开窗引流手术。

缩窄性心包炎常见病因为结核性心包炎，凡出现反复发热、大量心包积液，尤其血性心包积液者，以及既往反复结核菌感染者，应排除结核菌心包炎。其次是化脓性感染，外伤性、非外伤性心包积血，占总体缩窄性心包炎的10%。近年来，因心脏手术导致的心包缩窄呈逐渐上升趋势。缩窄性心包炎是各种心包疾病的最终结果，应早期诊断、积极治疗、防止疾病发展。

心包剥脱手术之后，患者会担心会有再粘连的情况。只要剥离的比较彻底，心肌与前胸壁粘连，或者心脏外面再形成很薄的粘连，对心肌舒张的功能和收缩功能影响不大。 如果病程比较长，肥厚比较严重，而且肥厚的心包与心肌粘连比较严重，或者冠脉血管肥厚比较严重，手术剥离时可能无法完整剥离，只能部分剥离，这样的病人在手术后可能会再次出现粘连，再次出现缩窄情况。但是这种情况处理比较麻烦，再次手术几率很小。这时只有通过内科药物治疗，如用利尿药，加上强心药物的治疗，改善心脏的功能。

缩窄性心包炎手术范围不是把所有的心包切除。只要把心包外大血管根部，左右心脏动力系统的心包切除，维持回心血量和保证心脏能够有效的舒张和收缩即可。按照书本解释，解除的范围是大血管根部的缩窄，两侧膈神经前的心包切除。 手术医生要根据实际的情况，比如心包病灶嵌顿到心肌，这时不能强行切除，切除后会损伤心肌，甚至心脏破裂是很危险的情况。冠状动脉环的位置不能切除，如果容易剥除则可以剥除，如果嵌顿较紧，这时不能强行剥除，因为强行剥除会引起出血，心脏血供中断，导致心肌梗塞。这时可以根据病人的具体情况，达到松解目的。还要解除大血管环，尤其是上下腔的环，因为解除环后，体循环血液能够顺畅的回流。进行上述范围的手术之后，心脏功能能够得到改善。

缩窄性心包炎最常见的病因是感染结核菌，另外还包括尿毒症性心包炎，放疗、化疗导致的心包炎等。但并非所有缩窄性心包炎都能够有过明确结核感染病史，或者是能够确定其病因。 通常来讲，医生比较关注缩窄性心包炎的治疗方法，而不太关注致病原因。但若患者有结核，还要进行足够周期的、足够用药量的抗结核治疗，因为心包剥脱之后，存在复发的可能性。

缩窄性心包炎术后应注意以下两点： 1、严格控制术后液体入量，因为心脏长期受束缚，突然放开术后会表现为血容量不够，需补充一定的血容量。但由于心脏功能未能快速、完全恢复，所以需结合患者静脉压、超声情况，以及个人表现，严格控制液体入量； 2、心包炎术后并非所有患者的心包对心脏解除都很彻底，部分患者若残留狭窄，则可能出现残留的腹腔积液、胸腔积液，甚至瓣膜反流，临床上可通过强心利尿，改善心功能。对于患者长期预后不见好转，临床上有可能进行两次心包炎手术，甚至三次心包剥脱手术。如果术后缩窄解除彻底，则预后较平稳；如果解除不彻底，则可能出现心功能不全、心力衰竭等症状，此问题需要注意。

心包剥脱术需要开胸操作。心脏长在胸骨后方，心包就是心脏外面的一层衣服。需要做心包剥脱术的，多数是缩窄性心包炎患者，缩窄性心包炎患者心包和心脏表面多数粘连严重，所以要进行大范围、彻底剥除。必须要通过胸骨正中切口，将胸骨打开，把手术切口撑开以后，在良好的手术视野显露情况下进行心包剥脱，这样手术才安全。 心包剥脱手术主要治疗缩窄性心包炎，因为没有其它办法能够彻底解决因为缩窄引起的心脏血液回流问题。所以缩窄性心包炎患者目前主张在前期有效病因治疗基础上，如结核性心包炎是多数发展中国家的病因，在有效抗结核治疗基础上，主张积极、早期进行心包剥脱手术。