结核性胸膜炎

不同疾病引起胸腔积液颜色不同，但同一种疾病产生的胸腔积液，也会因不同的人而有不同颜色。良性疾病和恶性疾病的胸腔积液颜色会有区别，根据临床经验，良性胸腔积液的颜色大部分是淡红色、浅绿色或乳白色、砖红色，如常见结核性胸膜炎的胸腔积液，表现为淡红色或草绿色；乳糜胸的胸腔积液表现为乳白色；肺炎引起的胸腔积液是淡红色或黄色浑浊液，这些都是良性胸腔积液的颜色。 恶性胸腔积液颜色，大部分是血性或洗肉水样颜色，通常不透明，通过胸水脱落细胞检查，可找到异型细胞或肿瘤细胞。因此通过胸腔积液颜色，可初步判断胸水的良恶性。

包裹性积液治疗原则与普通结核性胸膜炎相同，需遵循早期、联合、适量、规律、全程抗结核治疗原则，早期诊断与合理治疗尤为重要。治疗过程中应注意观察药物不良反应。初治结核性胸膜炎治疗总疗程，一般为6-9个月；复治结核性胸膜炎或耐药结核性胸膜炎，疗程需适当延长。经过2-3周治疗，患者发热、乏力、盗汗、食欲减退等症状可缓解，胸膜肥厚、粘连导致的轻微胸痛，可能持续至疗程结束后。 包裹性积液患者多存在胸膜增厚、粘连及炎性反应，增厚胸膜血液供应较少，导致药物到达病灶内浓度降低，影响治疗效果。对于包裹性积液患者除遵循结核性胸膜炎治疗原则外，还应配合胸腔穿刺抽液、胸腔内注药等治疗手段以促进胸腔积液吸收，防止胸膜进一步增厚及粘连。如果包裹性胸腔积液脏层胸膜形成较厚纤维板，影响肺功能，可通过外科手术治疗。

胸壁结核多发生于患有肺结核及结核性胸膜炎的患者，临床表现为患者的前胸壁或者侧胸壁出现无痛性软组织肿块，以及由于脓肿破坏形成的胸壁窦道。 胸壁结核表现为胸部出现3×4cm左右、鸡蛋大小且质地比较柔软的肿块。皮肤颜色比较正常，与软组织感染不同，没有局部皮肤的红肿，疼痛感并不明显，很容易和脂肪瘤、皮脂腺脓肿等其它胸壁肿块混淆。胸壁结核的肿块多表现为单纯的脓肿，活动性差，与脂肪瘤不同，无法推动。 胸壁结核的肿块，通过穿刺可以抽出黄色豆腐渣样物质，脓液进行细菌性检查可以化验出结核杆菌。 进行胸部的CT检查或者彩超检查，多能够提示胸壁有软组织肿块以及局部液化，甚至可以合并胸骨及肋骨的骨质破坏。有的病灶可以与胸腔相通，同时可以在胸壁形成哑铃状脓肿，穿破乳腺可以形成乳腺结核。 胸壁结核的产生，是由于胸内的结核杆菌通过淋巴系统、血行播散或直接侵犯胸壁淋巴结及胸壁各层组织，包括骨骼系统和软组织。 所以胸壁结核的肿块主要成分是黄色干酪样坏死物质及脓液，多来源于胸壁深处的淋巴结核，以及穿透肋间肌蔓延至胸壁浅层皮下。 常在肋间肌内、外各有一脓腔，中间有窦道相通，呈哑铃状。由于重力作用，脓肿可以向外或者向下伸展，脓肿可能出现在腰部或者上腹壁。

胸膜增厚不可以自愈，胸膜增厚是指胸膜受到刺激以后，比如结核性胸膜炎、胸部损伤、脓胸等刺激后逐渐形成的增生变厚，再加上胸腔积液中纤维蛋白的沉积导致的一种病变。如果胸膜增厚不明显，对呼吸影响较小，可以观察不需要特殊处理。有些胸膜增厚明显，对肺组织有压迫，影响肺的膨胀，患者会出现明显的呼吸困难，需要通过手术进行胸膜剥脱来缓解症状。 胸膜增厚指在胸膜病变基础上纤维蛋白沉着和肉芽组织增生而导致纤维化，使胸膜厚度增加的现象是渗出性胸膜炎或胸膜积液的结果。胸膜增厚可为局限性或广泛性，广泛性的脏层胸膜增厚，影响肺的呼吸功能。广泛的壁层胸膜增厚可使肋间隙变窄，胸廓缩小，多数胸膜增厚不需要治疗。胸膜粘连症状严重者则应手术治疗。胸膜增厚的常见病因有气胸、弥漫性间皮瘤、小儿结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、慢性化脓性胸膜炎、弥漫性恶性间皮瘤等。

结核杆菌可以通过血液传播引起其他部位的病变，例如：形成结核性胸膜炎、结核性脑膜炎或导致椎体破坏。脓肿压迫脊髓，形成截瘫，可出现大小便的失禁，双下肢运动丧失等并发症。脊柱结核造成的截瘫患者，应及时采取手术治疗，恢复神经功能，可达到相对比较理想的治疗效果。压迫时间较长，未及时积极治疗，造成永久性的损害，恢复效果差或无法恢复。

肺结核病的诊断标准主要包括以下方面：1、影像学检查：比如胸片或者肺部CT发现结核好发部位有结核病灶，比如在上肺或者背段出现结核浸润病灶。不同类型的结核病表现形式不同，某些病人的病变部位发生在肺内，有些病变部位发生在胸膜腔，称为结核性胸膜炎，出现上述情况，均为判断肺结核的证据；2、胸水化验：如果是结核性胸膜炎，通过抽取胸水化验呈现渗出液的特点，属于诊断结核病的重要证据；3、临床表现：结核病病人常表现为咳嗽、咳痰、低热、盗汗、体重下降、食欲不振等结核中毒症状；4、其它诊断：通过实验室检查发现痰中结核菌，属于诊断结核的可靠证据。但临床中查到结核菌的机会较少，可以通过血液化验查结核抗体，也可以间接反映结核感染情况。有些结核病病人临床症状不典型，可以进行实验性抗结核药物治疗，如果病灶和症状有明显改善，有助于诊断结核病。

讲解医师：李红冬  （副主任医师）
就职单位：深圳市宝安区人民医院全科医学科
结核性胸膜炎是肺结核的一种特殊类型，主要是渗出性胸膜炎急性起病。在临床上，结核性胸膜炎是否完全治愈，主要是通过临床表现以及特殊的检查明确。主要治愈的标准有以下的临床表现，比如午后低热、盗汗、怕冷、乏力、食欲不振等结核中毒症状消失，局部胸痛、持续咳嗽、呼吸困难等症状消失。胸部的X光片、CT或者核磁共振，以及彩色B超等，在不同时间多次复查，均没有发现胸水以及其他结核活动性病灶的影像学表现。必要的时候，可以取增厚的胸膜结核病灶，做活组织病理检查，查找或者是培养结核杆菌为阴性。这些综合检查的标准，提示结核性胸膜炎彻底治愈。

讲解医师：廖彬  （副主任医师）
就职单位：九江市第一人民医院呼吸内科
结核性胸膜炎的患者通常需要完善相应的检查明确其诊断，通常需要行血常规、血沉、结核抗体，特别是血T-SPOT的检查，当血T-SPOT的检查为阳性时，提示患者有可能合并结核感染。对于有胸腔积液的患者，早期要行胸腔穿刺引流，结核性胸膜炎患者的胸水多为渗出液，细胞数明显增加，以淋巴细胞计数为主，而且胸水的ADA即腺苷脱氨酶多大于45U/L，对其胸水进行T-SPOT的检查也可以为阳性。当上述检查为阳性时，多考虑有结核性胸膜炎的可能，其确诊通常需要对胸膜进行活检，当胸膜上见到结核性的坏死性肉芽肿形成时，就可以确诊为结核性胸膜炎。

讲解医师：廖彬  （副主任医师）
就职单位：九江市第一人民医院呼吸内科
结核性胸膜炎可以治愈，结核性胸膜炎是由结核分枝杆菌感染胸膜，导致局部胸膜产生变态反应，部分患者还可以形成胸腔积液，故结核性胸膜炎属于肺结核的一种特殊表现类型。结核性胸膜炎一定要早期发现，早期予以相应的治疗，通常要按照肺结核的抗痨治疗原则，以早期、联合、适量、规律、全程的治疗为主。对于合并胸腔积液的患者，要予以有效的胸腔穿刺引流，避免胸水残留于胸膜腔之内，从而产生胸膜粘连、肥厚，甚至包裹性胸腔积液，影响患者的预后。如果结核性胸膜炎未积极、有效的控制，还可以继发肺结核形成，易影响患者的预后。故对于结核性胸膜炎患者，通过有效的抗痨以及胸水的引流患者可以得到有效的根治。

讲解医师：许伟  （主治医师）
就职单位：枣庄市肿瘤医院影像科
结核性胸膜炎病菌在胸膜里面，而胸膜腔是封闭的，所以不会传染。结核性胸膜炎，按照肺结核的药物来治疗。如果肺部没有病灶，是单纯的结核性胸膜炎，不会传染。如果是结核性胸膜炎合并肺结核才会传染。当前的治疗就是按照结核病疗程来进行治疗，因为有胸水，头三个月是急性期，应该注意休息，注意饮食。结核性胸膜炎，疾病恢复的较慢，吃药需九个月左右，期间还要定期复查胸水的吸收情况。