结核性心包炎

讲解医师：邢华  （主任医师）
就职单位：首都医科大学宣武医院心血管内科
结核性心包炎是心包炎当中最常见的类型之一，在我国占心包疾病的21%-35%，主要治疗如下：\n1、抗结核治疗，常用三联抗结核化疗，如异烟肼、利福平与链霉素、乙胺丁醇，治疗疗程9个月可以达到满意的效果。如果在治疗中仍有心包渗出或心包炎的复发，可以加用肾上腺皮质激素，如强的松等，这样可以减少心包穿刺的次数，减低病死率，但不能减少缩窄性心包炎的发生。2、外科治疗，如果发生了心包缩窄、心脏压塞或渗出缩窄性心包炎，均是手术切除心包的指征。

心包炎病人早期局部有炎症渗出，经过积极药物治疗，或是其他全身的治疗后，心包炎可能会恢复，不会有后遗症，也有部分患者会有后遗症。根据不同原因，比如结核性心包炎，病人经过抗痨治疗后，也许会存在缩窄性心包炎后遗症，影响较大，会引起心力衰竭症状，比如活动后气短、呼吸困难、不能平卧、全身水肿、肝淤血、脾大等症状。 缩窄性心包炎病人需积极治疗，会有严重并发症。心包炎病人后期出现大量心包积液时，也会引起急性心包填塞，心包填塞时可能致命。病人会突然呼吸困难、血压下降，甚至昏迷、猝死，需进行紧急心包穿刺、抽取积液，以减轻心包压力，可以治疗。心包炎病人可能有后遗症，但经过积极治疗也较乐观。

结核性心包炎为重症结核病之一，对患者生命、生活质量均可造成严重影响。确诊结核性心包炎后需要积极治疗，治疗目的是缓解急性炎症症状，尤其是心包压塞症状，防止病程进展到缩窄阶段，降低死亡率，治疗措施包括以下几方面： 1、一般治疗：卧床休息，合理补充营养，增强体质； 2、抗结核治疗：遵循早期、规律、全程、联合、适量的抗结核化疗原则，根据患者年龄、体重情况、病情严重程度，结合药物耐药的情况、药物不良反应等，由结核病专科医院专家组成员集体讨论，设定抗结核治疗放疗方案，总疗程不少于12个月； 3、酌情使用糖皮质激素治疗：研究表明，在急性期抗结核化学治疗的同时，使用糖皮质激素能明显改善临床症状，降低缩窄性心包炎的发生，减少心包切除和降低死亡率，但需注意糖皮质激素的禁忌症和不良反应。当心包积液产生过快，或出现心包压塞情况时，需行心包穿刺引流治疗，并在排液后进行局部注药治疗； 4、外科手术治疗：渗出性结核性心包炎可在1年内发展为缩窄性结核性心包炎症，心包积液反复出现或发生心脏压塞者，在治疗4-6个月后，体静脉压力持续升高。若发展为缩窄性结核性心包炎，可考虑行外科手术治疗，术后继续行规范的抗结核化学治疗。

急性心包炎的药物治疗主要包括抗炎治疗跟病因治疗，抗炎治疗指的是一般会使用阿司匹林、布洛芬之类的非甾体抗炎药物，还有可能会合并使用秋水仙碱抗炎治疗。病因治疗主要是针对它导致心包炎诱发的疾病进行治疗，比如说病毒性的心包炎，可能需要使用免疫治疗合并抗病毒的治疗，结核性心包炎我们可能会使用规范的抗结核的治疗，自身免疫性的心包炎可能需要使用免疫抑制剂合并的免疫调节的治疗。如果是肿瘤性心包炎，首先应该是针对肿瘤进行一个干预，还有化脓性心包炎，最重要的可能是使用合理的抗生素进行治疗。它的治疗主要是急性期的抗炎药的治疗，还有针对他的病因进行相关的针对性、有目标性的用药跟治疗。心包炎用药应该还是要由专业的心内科的医生指导下进行用药，最重要的是首先是要查清楚心包炎的原因，才能根据病因进行用药，而且需要相关的一些检查，针对病人个人的体质来调节用药的疗程跟用药的剂量。

心包炎导致最严重的后果就是缩窄性心包炎，还有一部分心包炎会有大量的心包积液，有大量心包积液的患者，临床上可以出现明显气短，全身乏力，可以出现双下肢水肿、腹腔积液、胸腔积液的情况。还有心包反复炎症，心包发生纤维化、钙化，会导致缩窄性心包炎。缩窄性心包炎也是临床上处理比较棘手的问题，因为心包的钙化，导致体循环的血液回流不畅，也会导致双下肢水肿、腹水、心源性的肝硬化。临床上对于缩窄性心包炎多见的是由于结核性心包炎导致，对于这些情况，在临床上一旦发生缩窄性心包炎，建议早期处理，建议心包切除，外科手术方法改善缩窄性心包炎。

通常存在25%的心包炎的患者会有复发的情况。心包为心脏外层膜性结构，会因为细菌，病毒或者是肿瘤或者是内分泌原因或者尿毒症、放疗、化疗，会发生炎症反应。一般表现为心包纤维化、心包缩窄、心包的钙化。基于这种因素，病因临床上多见如结核性心包炎，就有可能会发生反复，在结核性心包炎这部分病人一定要正规抗痨药物的治疗。还有一部分病人因为自身免疫性疾病，比如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，会累及心包，发生心包炎，这部分病人的心包炎也会反复复发。

大部分心包炎病人可治愈。引起心包炎原因较多，有些病毒感染性病人经过抗病毒治疗，心包炎会逐渐缓解。但有些病人是其他原因导致，比如肿瘤性病人，肿瘤原发疾病现在治疗较困难。 结核性病人经过抗痨治疗，心包炎也可治愈。但结核性心包炎后期，可能引起大量纤维素渗出后，心包出现纤维性增厚、钙化，这时可能合并心包缩窄，心脏舒张受到一定限制，病人会出现呼吸困难或活动力下降。除抗痨治疗外，病人还需外科手术治疗。但心包炎如果急性期出现大量心包积液，可能引起心包填塞症状，病人突然呼吸困难加重，血压下降，甚至昏迷，导致病人死亡。经过积极治疗，大部分心包炎病人可以治愈，但部分有后遗症，比如缩窄性心包炎等。但并发症也能治疗，所以病人要有积极心态进行治疗，不要气馁。

心脏积液主要指心包积液，心肌组织与外面包裹组织之间的缝隙称为心包，心包间隙出现液体即心包积液。心包积液产生原因有很多，主要包括以下几点： 1、对症治疗：结核导致结核性心包炎会造成积液渗出，积液增多后会压迫心脏，导致心脏舒张能力明显减退。大量心包积液患者需要进行心包穿刺，否则会明显引起血流动力学改变、引起血流输出明显减少，影响患者生命。进行及时心包穿刺，让心脏能够恢复没有积液状态； 2、对因治疗：结核感染导致心包积液要进行抗结核治疗，进行规范化抗痨治疗，抗痨治疗后可控制心包积液。心力衰竭以后导致心包积液，需要治疗心力衰竭。

心包积液抽水后住院时间应根据其发病原因而定。如果病因比较明确，通过抽取心包积液和对因治疗，1周左右即可出院；如果是恶性肿瘤患者，治疗时间相对较长，甚至需要反复住院。 心包积液可由多种原因导致，如最常见的结核性心包炎、肿瘤、心功能不全或者代谢性疾病，均可以出现心包积液。因此，心包积液要明确病因，然后进行处理。对于大量心包积液的患者，大量积液可能压迫心脏，导致心脏功能受损，可以考虑进行心包的穿刺排液，但是这种治疗只是对症治疗，如果病因不能去除，即使抽取了心包积液，仍然可能再长。

结核性心包炎治疗无论是初期或者晚期，如果能早诊，一定要早诊结核性心包炎。因为这时可能处于一种心包积液的状态，最可怕的是一旦到了中晚期之后就造成心包严重缩窄，叫缩窄性心包炎。所以整体来讲，结核性心包炎分比较早期的心包腔积液和晚期缩窄性心包炎。早期或结核性心包炎的治疗仍然是采取综合治疗，具体措施如下： 1、内科治疗：全身抗结核药物治疗需要一个方案，该方案由3-4种有效的抗结核药物组成，疗程9-12个月，用药要适当、有规律、坚持； 2、如果心包积液比较多，仍然要做心包腔穿刺，来减轻心包积液的量以及减轻压迫症状，缓解症状； 3、激素的应用； 4、中医中药以及对症治疗等。 所以结核性心包炎采取综合治疗的方法，来达到有效目的。