纵隔肿瘤

纵隔肿瘤因纵隔位置较紧张，纵隔器官如心、肺、血管等均受到累积，因此除恶性淋巴瘤外，绝大多数纵隔肿瘤，无论是良性还是恶性，首选的都是手术治疗。手术开胸的指征问题，通常根据纵隔肿瘤大小、位置及其周围比邻器官的关系，选择切口的原则主要是第一个充分暴露手术视野，第二个对患者的生理干扰较少，第三个便于将肿瘤完整性切除，同时还考虑到术中会发现异常情况，要便于延伸和扩大结构，根据以上几个原则进行综合肿瘤手术： 1、如中、后纵隔，需采取后外侧切口，若为前纵隔、胸骨或甲状腺肿瘤，通常为胸骨正中切口； 2、纵隔肿瘤有大小之分，若大于六公分，通常采用开胸切口，小于六公分，绝大多数可采取微创手术； 3、微创手术较适合于后纵隔，后纵隔肿瘤脊柱旁的空间比较大，血管也无前、中纵隔丰富，且后纵隔肿瘤本身界限、质地也不易碎，因此是微创手术的一个较好的选择。

纵隔肿瘤即肿瘤发生的纵隔结构病，纵隔在发育上结构较复杂，在临床上分为前纵隔、中纵隔、后纵隔。因纵隔肿瘤产生的部位不同，手术并发症及其它情况也不同。通常手术切除纵隔肿瘤产生并发症，重大的原因主要在于纵隔内的结构复杂，包括血管、神经，还有一些重要纵隔器官，但作为肿瘤切除，需具有根治性，扩大的范围也较大： 1、如在做手术过程中，肿瘤累及到神经，偏左侧的累及交感神经，切除易损伤到交感神经，导致此侧无法排汗，或引起下垂等； 2、若侵犯右侧，如腔静脉，若对腔静脉重建或对狭窄做防御，势必会影响静脉的回流，出现一侧上肢的水肿及面部水肿等； 3、若后纵隔肿瘤累及到脊柱各方面，可能会影响神经，范围侵犯就较大，甚至有可能出现截瘫。 因此，在做纵隔肿瘤时，术前要全面评估，如患者有基础性疾病，甲状腺疾病、糖尿病、高血压，需尽量控制在较好的情况下，才可减掉手术的并发症。常见的纵隔肿瘤是胸腺瘤并发重症肌无力，此时手术诉求中需用药物调节好，术后可能需通过呼吸机辅助呼吸，胸腺瘤的彻底切除还包括胸腺前的一些脂肪组织需全部分离，这对患者的术后愈合较好。

纵隔肿瘤是一大类比较复杂的肿瘤，根据纵隔肿瘤部位、大小、有没有累及到临近的重要脏器，以及病人是否可以耐受手术等因素，评估患者是不是需要手术治疗。有的病人纵膈长了肿瘤，但是肿瘤可能跟全身的疾病有关系，比如淋巴瘤，这种病人不需要做手术，可能经过化疗、放疗或者是免疫治疗就可以控制住病情。有的纵隔肿瘤，比如畸胎瘤、胸腺瘤，这一类病人一般情况下是可以进行手术治疗和处理。

手术肯定存在一定风险，只是大与小的问题。纵隔里面有人体的重要脏器心脏、大血管、气管、食管等。如果是一般的良性肿瘤，跟周围的脏器关系不是很大，边界比较楚，这种肿瘤手术风险相对比较小。对周围脏器有压迫或者是累及到周围脏器，体积比较大的纵隔肿瘤或者是比较复杂的肿瘤，病人手术风险相对比较大，但是从临床上的角度来看还是相对可控。纵隔肿瘤现在微创的办法还是比较多的，有腔镜的办法；另外，现在比较流行的机器人手术，可尽可能的减少手术风险。

EBUS-TBNA是在彩色超声引导下，进行纵隔淋巴结肿物活检的技术，是在气管镜技术的支持下，对于纵隔不同肿块，或不明原因的淋巴结的肿大了解病因的检查方式，对常见的非大血管的纵隔性的疾病，如纵隔肿瘤、纵隔淋巴结肿大或结节性疾病、实变性疾病的诊疗，具有有非常大的帮助。

纵隔肿瘤治疗需根据具体情况具体分析，根据肿瘤的大小、性质，以及生长部位进行分析，具体如下： 1、一般小的纵隔肿瘤可以通过微创胸腔镜进行手术治疗，可以取得良好效果； 2、由于较大的纵隔肿瘤与血管关系比较密切，需要开胸手术进行手术治疗； 3、恶性肿瘤考虑先做化疗、放疗，通过放疗、化疗使病灶相对缩小，再进行手术，手术后再进行化疗、放疗、免疫治疗等综合性治疗，可以取得比较好的效果。

随着现在胸部外科微创的普及，胸腔镜手术不仅仅用于肺叶切除等肺部手术，也广泛应用于纵隔肿瘤的手术。目前常规的手术方法有经左胸入路单孔纵隔肿瘤切除、经右胸入路单孔纵隔肿瘤切除和经剑突下单孔纵隔肿瘤切除。微创手术应用于纵隔肿瘤切除手术，大大改善了患者术后的疼痛。 传统手术，纵隔肿瘤切除需要正中劈开胸骨，创伤比较大。如果是一个2-3cm的纵隔肿瘤，在传统手术方式情况之下需要切除，创伤很大；在现在腔镜广泛应用的今天，只需要大概3cm的一个手术切口，就可以将纵隔肿瘤很好的切除。

恶性纵隔肿瘤以恶性胸腺瘤最为常见，也有一些是恶性畸胎瘤。以恶性胸腺瘤为例，患者的预后和肺癌等胸外科疾病相比，胸腺的恶性肿瘤的预后相对要好一些。纵隔肿瘤分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期四期，位于Ⅱ期以后的偏晚一些的纵隔肿瘤，即便如此，五年生存率也超过50%。 恶性胸腺瘤在手术切除之后，一般选择放疗进行后续的治疗，如果术中与周围组织的关系不是很密切，没有明显的侵犯，后续也没有明显的强制放疗的要求。

纵隔分上下纵隔，胸廓入口到胸骨角分界叫上纵隔，胸骨角到下面一段叫下纵隔。下纵隔又分前、中、后三个纵隔，前纵隔是前面胸骨柄跟心包之间，中纵隔在心脏范围之内，后纵隔是心脏后缘到脊柱的位置。前纵隔常见的肿瘤是胸腺瘤，淋巴瘤，生殖细胞肿瘤，胸骨甲状腺。中纵隔目前胸腺瘤和淋巴瘤比较多见，后纵隔主要是神经源性肿瘤。 中纵隔范围包含心脏和大血管，空间比较小，所以主要鉴别诊断是淋巴瘤跟胸腺瘤比较常见，可通过影像学CT扫描，但二者成像相似，最主要是通过穿刺到肿块取组织化验，进一步鉴别是淋巴瘤还是胸腺瘤，还是其他的良性疾病，这是中纵隔肿瘤目前比较常见的鉴别。

恶性纵隔肿瘤进展速度比较快，临床表现为以下几点： 1、若肿瘤引起局部压迫，患者会有胸痛症状； 2、纵隔包括食管、气管，若纵隔肿瘤发展迅速，压迫气管会导致呼吸困难，压迫食管会导致吞咽困难； 3、纵隔肿瘤继续长大的过程中会压迫、侵犯周围神经，比如喉返神经，则会引起喝水呛咳； 4、如果纵隔肿瘤局部震荡，有可能会压迫纵隔血管，其中包括上腔或者下腔血管，导致患者面部水肿，或是下肢水肿； 5、压迫臂丛神经，导致霍纳综合征。