纵隔肿瘤

纵隔肿瘤主要检查方式是胸部CT或磁共振，因纵隔肿瘤无典型临床症状，且纵隔区域与其他器官如心脏、大血管、脊柱等相互重叠，普通胸片和胸部超声检查不足以明确诊断，易导致漏诊。临床常用敏感检查是胸部CT，部分特殊患者为明确纵隔肿瘤与大血管之间关联，可行增强CT检查，通过使用血管增强剂区分肿瘤和大血管，少数对造影剂过敏患者，可行磁共振检查。

做任何手术都会有风险，选择合适的病人、掌握好适应症，手术风险会大大降低。纵隔分为上、下纵隔。下纵隔又分为前、中、后纵隔，每个纵隔区域都有独特的肿瘤。上纵隔主要是以畸胎瘤或异位甲状腺或甲状腺囊肿为主。前纵隔以胸腺瘤为主，后纵隔以神经源性肿瘤为主，主要是神经鞘瘤或神经纤维瘤。中纵隔以囊肿多见，可以见到心包囊肿、气管囊肿或食管囊肿，肿瘤位置、毗邻器官以及大小都会决定风险到底有多大。如上纵隔肿物，因为周围毗邻气管、食管和血管比较多，所以切除起来风险大，但前纵隔和后纵隔的肿瘤因为相对比较游离，一般临近重要脏器比较少，切除起来风险低。还要考虑患者本身的基础身体状况和器官功能状况，这也是手术风险考虑的因素。所以纵隔肿瘤做胸腔镜手术风险大小要看本身切除的肿瘤到底是哪个类型、哪个部位，是否与周围脏器有重要毗邻关系，还要看患者基础状况，这两方面决定手术风险大小。

纵隔肿瘤分为良性和恶性，术后后遗症如下： 1、良性纵隔肿瘤：一般没有侵犯性，包膜比较完整，手术之后大多没有后遗症； 2、恶性纵隔肿瘤：如恶性胸腺瘤，对于周围的血管、神经有侵犯。比如侵犯了上腔静脉或者心脏的大血管，部分患者失去了手术指征。对于有手术指征的患者，如果肿瘤侵犯膈神经，会导致术后的膈肌麻痹，部分患者还会引起呼吸衰竭等后遗症；如果肿瘤侵犯了喉返神经，会导致患者术后出现声音嘶哑，对患者的影响比较大。 在手术过程当中，部分患者如果侵犯了双侧的膈神经，临床上通常最少要保留一侧膈神经，在完整切除一侧膈神经的侵犯病灶之后，另一侧膈神经上的侵犯病灶通常予以姑息性切除，术后进行相应的放疗。

目前绝大多数纵隔肿瘤是体检发现的，即做胸部CT时发现有纵隔占位。纵隔肿瘤包括很多类型，纵隔肿瘤有40%没有症状，有60%可以出现症状。但是首先要明确，临床上最常见的纵隔肿瘤是胸腺肿瘤、后纵隔神经元性肿瘤，这两大类肿瘤很多没有临床症状，当纵隔肿瘤比较大时才有临床症状。 有些纵隔肿瘤会出现症状，如咳嗽、胸痛、发烧，甚至还会出现气急，这些症状和肺癌的症状类似，一旦出现以上症状，需要做CT检查，从检查中可以发现肿瘤的位置、大小，有些患者可出现颈部淋巴结肿大、颈部肿胀、面部肿胀。一旦发现CT上有肿块，有时需要做血液检查进一步明确诊断。

胸腺肿瘤较常见，前上纵隔原发性肿瘤大概占成人纵隔肿瘤比例的20%-40%，胸腺肿瘤表现临床各异，大部分胸腺肿瘤无症状，无症状胸腺肿瘤能够占所有胸腺肿瘤50%-60%，很多胸腺肿瘤是在做胸片或胸部CT筛查中偶然被发现。如果胸腺肿瘤有症状，可能包括以下几点： 1、胸腺肿瘤较大：因此会表现为瘤体侵犯纵隔，引起胸部症状包括咳嗽、胸痛、胸闷、气急，有时会出现吞咽困难、声音嘶哑、上腔静脉压迫引起颈部肿胀，严重者也会有心包填塞或心脏受压迫症状； 2、全身症状：例如发热、疲劳、食欲减退、盗汗、体重减轻等。最后有胸腺肿瘤患者会有特异性表现，例如副瘤综合征，常见表现为重症肌无力，可以表现为不同形式，有一种情况称为眼畸形，主要是眼部肌肉无力引起，因此经常觉得眼皮无法抬起，这时要怀疑是否为胸腺肿瘤； 3、骨骼畸形：症状较严重，表现为走不动路； 4、呼吸畸形：症状更为严重，可发生呼吸障碍，即出现无法透气的情况。

临床上心胸外科可分为心血管外科与普胸外科。目前综合型医院将二者独立分开，胸外科可治疗以下疾病： 1、胸部外伤、胸壁及胸膜疾病：如漏斗胸、胸壁肿瘤、胸膜间皮瘤等； 2、肺部良性疾病：如肺气肿、肺结核、支气管扩张症等； 3、肺癌、食管癌； 4、食管功能性疾病：如贲门失弛缓症、胃食管反流性疾病； 5、纵隔疾病：如胸腺瘤、重症肌无力、手汗症、纵隔肿瘤、气管肿瘤、肺移植等； 而心血管外科则可治疗以下疾病： 1、先天性心脏病：如室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症、完全性大动脉转位、主动脉缩窄等； 2、获得性瓣膜性疾病：如二尖瓣病变、主动脉瓣病变、感染性心内膜炎等； 3、冠心病外科治疗及其它心脏疾病：如缩窄性心包炎、心肌病、心脏肿瘤、心脏外伤等； 4、主动脉疾病外科治疗：如主动脉夹层、胸腹主动脉瘤、主动脉弓部瘤、主动脉假性动脉瘤等； 5、终末期心脏病的心脏移植等。

纵隔区肿瘤即纵隔区生长的肿瘤，属于较为笼统的概念，根据病理分型，可分为良性肿瘤及恶性肿瘤两种，具体如下： 1、纵隔区良性肿瘤：如前纵隔区的胸腺瘤、畸胎瘤，以及后纵隔区的神经鞘瘤； 2、纵隔区恶性肿瘤：如前纵隔区的胸腺癌、淋巴瘤及部分恶性畸胎瘤。 针对前纵隔区来说，其组织类型较多，生长的肿瘤类型也相应较多，分类较为庞大，既有良性肿瘤，又有恶性肿瘤。

纵隔肿瘤主要的检查手段是胸部增强CT，具体应结合肿瘤位置进行： 1、后纵隔区肿瘤：还需行脊柱或胸腔核磁，以明确判断肿瘤和脊神经，甚至和椎间孔以及脊髓间的关系，对术后方案的制定具有一定的作用； 2、前纵隔区肿瘤：如胸腺瘤或畸胎瘤，除胸部增强CT检查，还应行血液肿瘤标志物检查，结合肿瘤标志物水平的高低，可判断肿瘤类型，对其预后有重要提示作用。

纵隔肿瘤分为良性和恶性两大类，成人无症状的纵隔肿瘤多数为良性，大约占95%；有症状的纵隔肿瘤当中大约有47%为良性，25%-50%为恶性。纵隔肿瘤的类型以神经源性肿瘤、胸腺瘤、畸胎瘤最常见。良性肿瘤、早期的恶性肿瘤以手术治疗为主，手术效果比较好，比如恶性胸腺癌，手术没有远处转移、周围波及不大，可做扩大胸腺癌的根治术。良性肿瘤如果有局部压迫，一般不会影响手术治疗。

目前认为良性纵隔肿瘤需要做肿瘤切除、胸腺切除、胸腺和肿瘤周围一定范围内的脂肪组织切除。目前WHO病理分期认为胸腺瘤组织分为不同病理类型，主要是A、B、C三大类型。 如果切除之后病理是A型，认为相对比较安全，倾向于良性。如果是B型和C型，分别具有不同程度的恶性可能，但在切除之前无法完全判断类型。所以如果CT提示考虑是良性纵隔肿瘤，也会稍微扩大切除范围，才能相对根治性切除，切除后根据患者的病理情况给予相应处理。