糖尿病肾病

早期糖尿病肾病水肿其实处理很简单，用一点轻微的口服利尿药就可以了，如果效果不好，可以用静脉的一些利尿的药，但是对这部分患者来说，一定要监测水电解质的紊乱，因为利尿剂除了脱水的作用，还有可能带来低钾等严重的一些并发症。对于临床当中遇到一些患者来说，用利尿剂效果往往就不好，对利尿剂发生了抵抗，这部分患者可以通过血液净化的治疗，血液净化分普通的血液净化和连续性的床旁的血液净化，普通的血液净化就是大部分病人说的普通透析，即一个星期到医院来透析三次或四次，这种透析花费不高，一次就几百块钱，可以起到立竿见影的减轻患者水肿的作用，对于那种病情比较重不适合做普通透析的患者，可能要求他进行床旁连续性的血液净化治疗，这个治疗目前比较贵，在医保范围之内，还有很多不能报账，大概做一次可能要4000-5000元左右，以上这些措施主要都是治标不治本的治疗，所以最终还是要求患者早期能够控制一些疾病的并发症，延缓疾病的进展。

糖尿病肾病Ⅴ期的患者如果一般情况很好，没有特别的并发症，可以活很久，就是糖尿病肾病不会影响他的寿命，但是临床当中关注到这类病人往往都合并有心、脑、肾等其它靶器官的损害，所以这部分病人往往心脑血管是他的第一死因。对于尿毒症的患者来说，他往往不是死于尿毒症本身，因为尿毒症患者通过正规的透析治疗，往往可以活很久，而且还可以正常的工作、正常的生活，但是如果这种病人并发了心脑血管的并发症，比如脑卒中或冠心病的心肌梗死，他的寿命就会得到了明显的影响。

糖尿病肾病的鉴别主要是和以下四种疾病鉴别： 1、淀粉样病变：在老年男性当中是一个常见病，主要表现为大量的蛋白尿或肾病综合征，对这部分病人的鉴别主要是从病史和一些临床表现，金标准就是肾活检； 2、骨髓瘤肾病：多发性骨髓瘤在血液科是一个常见病，在肾脏疾病当中也是一个常见病，病人往往以骨痛来就诊，通过化学检验，可以发现病人的血清蛋白链M蛋白是阳性的，甚至骨髓穿刺可以发现浆细胞明显的增多，通过以上的临床表现和病理诊断，可以确诊是多发性骨髓瘤； 3、慢性肾小球肾炎：好发于青年男性，这部分病人往往有血尿、蛋白尿这些症状，然后查血了，除了以上的表现，还有补体C3、C4的降低，所以在临床上一定要注意鉴别； 4、纤维性肾小球疾病：这种疾病好发老年人，特别是老年女性，主要表现有蛋白尿、高血压等等，主要的鉴别诊断也是靠肾脏的活检穿刺。

控制高血糖应分两步讲。当糖尿病未出现糖尿病肾病时，控制血糖非常重要，将血糖控制稳定，肾脏不会受累。如出现糖尿病肾病后，控制血糖、治疗糖尿病肾病这句话已不对等。控制血糖只能是糖尿病肾病治疗的一部分，血糖控制稳定，糖尿病肾病依然会发展，应特别注意。一旦出现糖尿病肾病，需注意血脂、血压。在血压治疗方面，选用药物有一定要求，应尽量选用ACEI、ARB类的药物，临床上常用普利类药物或者沙坦类药物，在糖尿病肾病治疗中扮演非常重要的角色。糖尿病患者者需控制饮食，控制盐摄入量，戒烟、酒，另外要注意其它并发症。

糖尿病肾病属于糖尿病微血管病变的一种，在临床上糖尿病肾病分5期，前两期基本上没有临床表现，病人也不会来就医，到第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期可能会有表现来就医，才能临床发现糖尿病肾病早中期也就是Ⅲ期和Ⅳ期，有蛋白尿但是肾功能没有受损，基础治疗就是降糖、降压、调脂还有其他对症治疗、饮食和运动控制，在这个前提下可以用中药中医的方法来治疗。中医方法可以辨证的使用中药，糖尿病肾病是内分泌科常见的疾病，中医辨证可以根据不同的表现大概有四型到五型，比如脾肾两虚、水湿泛溢、水停血瘀或者肾精亏虚、阴阳两虚，根据不同的表现属于不同证型，然后给予不同对症处理。 早中期也可以先用中医外治法来改善比如穴位治疗，通过刺激跟糖尿病相关的脾俞、肾俞或者胰俞穴位，药物直接作用可以改善。中成药的使用，比如糖尿病肾病湿热型、湿热型蛋白尿，可以选黄葵胶囊，也是市场上很常见的，可以改善肾小球滤过减少或者消除蛋白尿，疗程是8-12周；渴络欣胶囊针对气阴两虚证型的糖尿病肾病，疗程也是8-12周，也可以有效地改善微量白蛋白尿。糖尿病肾病的治疗中医可以辨证使用中药，也可以用中成药、中医外治法，通过综合作用来改善肾脏进展。

从临床来判断，糖尿病肾病Ⅲ期一般是不可逆转的，因为糖尿病肾病Ⅲ期的病人，往往肾脏病理改变已经出现明显的KW结节这一典型的糖尿病肾病临床病理改变。这种病理改变是不可逆的，这种情况下，逆转可能性不大。糖尿病肾病逆转往往是在Ⅰ期、Ⅱa期，这种早期患者没有出现病理改变的情况下，EGFR仅仅上升的情况下才有可能逆转。Ⅲ期病人往往是不可逆转的，因为他已经出现了明显的病理改变，要做的是抑制它的发展、尽量控制患者的病情变化。这种情况下，建议患者尽早干预。比如较好的控制血糖，使用ARB类药物抑制患者的病情进展。

糖尿病肾病的鉴别诊断，是临床上经常要碰到的问题。因为很多患者有糖尿病，出现蛋白尿，往往诊断为糖尿病肾病。但是实际上临床上有很多病人并不是糖尿病肾病。比如病人是个糖尿病患者，在糖尿病的治疗过程中，或者在进展过程中，并没有出现糖尿病肾病的损害，而是伴发原发性肾病综合征，这样和糖尿病肾病的临床表现几乎是一样的。这种情况下如何鉴别，往往依赖于肾穿刺活检术，因为肾穿做出来以后，可以看到明显的糖尿病是KW结节的形成，而糖尿病伴有原发性肾病综合征，往往病理表现出来的是原发性肾病综合征的典型临床表现，而不是糖尿病肾病的临床表现，这是非常重要的一个鉴别和鉴别手段。

糖尿病肾病的预防办法如下： 1、饮食方面：建议戒糖，尽量少吃含糖的食物；其次，还要求优质的低蛋白饮食，优质蛋白包括肉类、鱼类、蛋、牛奶等。对于豆类这些蛋白属于非优质蛋白，尽量少吃； 2、适当的运动，定期的服药； 3、定期去正规的医院复查抽血，调整血糖、血压以及肾功能的情况。

糖尿病肾病伴有尿蛋白升高，最好要做一个肾穿刺活检，排除是糖尿病肾病合并免疫性肾病，还是单纯的糖尿病肾病，还是糖尿病合并其他肾脏病。诊断清楚之后，如果是糖尿病肾病，可以使用ACEI或者ARB类的降压药减少尿蛋白，还可以使用一些活血化瘀、改善肾循环的药物减少尿蛋白。如果是糖尿病合并其他免疫性肾病，可以加用激素或者免疫抑制剂减少尿蛋白。

大部分糖尿病肾病可能会发展为尿毒症，但是也不是绝对的。有一部分的糖尿病肾病的病人经过正规的处理，包括积极的降糖、降压、保护肾功的治疗，可以有部分逆转，甚至维持长期的糖尿病肾病在稳定的时期内，部分病人不会进入到尿毒症期。 在糖尿病肾病的治疗中，我们可能更加关注的是饮食、药物和运动这几方面的保养。定期去正规的医院去随访、监测也很重要的。