童红卫

目前肺癌治疗为根据肿瘤分期决定，肺癌在临床上分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。患者就诊科室如下： 1、Ⅰ期或者Ⅱ期相对较早期的肺癌患者，需通过胸外科进行手术切除。早期肿块小，但是心肺功能差，或者无法耐受手术的患者，或者有些患者不愿意手术，少数早期患者可以行立体定向放疗，比如SBRT或者射频消融等； 2、晚期患者，比如Ⅳ期患者已经有远处转移，没有手术机会，患者需采用内科药物治疗，需选择肿瘤内科、呼吸科，根据基因测定结果，免疫监测结果进行药物治疗，这时与胸外科关系较小； 3、Ⅲ期患者，经过积极处理可以有手术机会，有些处理好以后可开刀，或者不开刀。医院会组织多学科团队，以胸外科、肿瘤科、影像科、呼吸科、病理科等，共同商讨决定对患者合适的治疗方案。有些Ⅲ期肺癌可以先行手术切除，术后辅助治疗。有的Ⅲ期患者可以先行辅助治疗，比如免疫、化疗、放疗，肿瘤降期以后行手术切除。少数无法切除的患者经讨论以后，以内科药物治疗为主。

早期肺癌和胸膜增厚没有直接关系，胸膜增厚为胸膜间皮细胞增生产生纤维化。比如肺表面有脏层胸膜，脏层胸膜外面有壁层胸膜，这两层胸膜之间有胸膜腔，在胸膜受到炎症刺激，肺炎、胸膜炎、肺结核、外伤或者手术以后，胸膜就可以发生炎症，导致胸膜增厚。 有些肺癌原发于胸膜，比如胸膜间皮瘤会导致胸膜增厚。肺癌早期肿瘤长在肺里，与胸膜有距离，因此不会出现胸膜增厚。随着肿瘤生长，侵犯到肺表面的胸膜，会出现局部胸膜增厚。有些肺部肿瘤晚期会出现胸腔积液，即癌性胸水，这时胸腔有积液，胸膜增厚，胸腔有癌细胞转移，这时胸膜增厚为一种肺癌晚期表现。

临床研究发现，肺癌发病机制没有完全明确，与遗传有关。但是可以确定，肺癌不是遗传性疾病，不是父母生癌小孩一定会生癌。肺癌的发生受多种因素影响，比如吸烟、空气污染、职业环境、饮食、营养等。 研究表明由于基因遗传关系，子女会遗传父母部分基因，其中会有突变基因，这种突变基因也可使肺癌的发生率升高。父母一方一级亲属有肺癌或者其它肿瘤，患者患肿瘤的危险性会比普通人高2-3倍。如果父母或者兄妹中一人得肺癌，本人患肺癌的可能性增大。但需要明确，这一风险增加的倍数基于大规模人群调查得出的平均数，对于具体个人并不一定有那么多风险。因此，即使一级亲属罹患肺癌，也不必过于恐慌。有高危因素的人需定期进行体检筛查，1年1次做胸部CT筛查就可以。

肺癌晚期发热，医学上称为癌性发热，即癌热，为晚期肺癌的常见表现。具体如下： 1、肿瘤短期内生长得快，体积增大时血供、营养物质跟不上，这时肿瘤就可以发生坏死。肿瘤发生坏死、液化，释放生物活性物质，致热源可以作用于人体体温调节中枢，体温调定点上升会导致发热； 2、晚期肺癌阻塞性肺炎，肺癌肿块生长在支气管开口部位，这时肿瘤导致支气管开口堵塞，肺里会有痰液通过支气管，随着咳嗽咳出，肿瘤堵住支气管开口称为支气管阻塞。这时痰液远端分泌物无法咳嗽排出，聚集在远端肺和支气管里，导致阻塞性肺炎，或者肺不张的发生，患者会出现肺炎、发热等感染症状。

核磁共振在临床上简称MRI，磁共振成像原理为一种水成像，与氢原子有关。磁共振优点是含水组织比其它有气体组织的分辨率清晰，肺有气体，平时在呼吸时都有大量气体，磁共振不作为检查肺部肿瘤的常规检查手段。X光或者胸部CT为筛查肺的影像学诊断手段，CT和磁共振是两种影像学检查，原理不同。 少数磁共振MRI也会用于肺癌检查，比如鉴别肺门区肿瘤和血管，若不做增强CT，血管和肿瘤密度均较高无法区分。但是磁共振为水成像，血管不用造影剂血管也看得清楚。因此，有些患者使用磁共振做检查，也有其优势。磁共振本身没有射线，CT和X线都有射线损伤，磁共振不用造影剂就可以看见血管。因此，少数患者通过磁共振检查肺癌，但不作为常规检查肺癌的手段。

肺肿瘤包括原发性肺肿瘤和转移性肺肿瘤，具体如下： 1、转移性肺肿瘤通常为其它脏器组织的肿瘤，比如肝癌、胃癌等通过血行转移扩散到肺部，这类转移性肺肿瘤为晚期，比如胃癌晚期或者肠癌晚期。其治疗以原发的其它部位肿瘤控制为主，不考虑手术切除转移性肺部肿瘤。单个肺部转移瘤可以考虑手术切除，原发肿瘤已经控制的情况下，单发肺部转移瘤可以手术切除； 2、原发性肺肿瘤，原发性肺肿瘤分良性、恶性。肺良性肿瘤容易理解，相对较少见，比如错构瘤、软骨瘤、纤维瘤、血管瘤等。肺良性肿瘤生长缓慢，但是包膜完整，患者没有具体症状，常在体检时发现。良性肺肿瘤经过手术切除后不会复发，治疗效果好，而且有些较小的良性肺肿瘤不需要处理随访即可。肺恶性肿瘤临床多见肺癌，肺癌生长速度快、边界不清，患者可以有咳嗽、痰中带血、咯血等症状，CT上肿瘤边缘不清，有分叶胸膜牵拉。肺癌容易出现肿瘤复发转移，治疗效果较差。多数早期肺癌，经过及时规范手术切除，可以取得较好疗效。

胸腺瘤生长方式有浸润性生长，因此称为侵袭性胸腺瘤。有些胸腺瘤生长速度缓慢，以膨胀性生长为主，因此通过患者病理上的表现，有侵袭性和非侵袭性胸腺瘤。非侵袭性胸腺瘤为肿瘤不侵犯周围的脏器组织，膨胀性生长。因此，非侵袭性胸腺瘤在CT上表现为密度较均匀的软组织块影。患者做增强CT均匀性强化扫描，肿瘤边缘清楚，可以看见完整包膜，肿瘤与周围组织有明显分界。 非侵袭性胸腺瘤都较小，没有明显临床症状。肿瘤长大时患者会有胸闷临床表现。侵袭性胸腺瘤在CT上没有包膜，肿瘤密度不均匀，增强以后也是一种强化，也为不均匀、边缘不清。患者可以累及周围脏器组织，与周围没有明显界限，甚至出现转移性胸膜结节，比如肺部转移或者出现胸水。单纯凭胸部CT判断胸腺瘤有无侵袭较困难，即使非侵袭性胸腺瘤也有潜在恶性趋势。患者在随访过程中，肿瘤继续增大到＞3cm，这时建议及早到胸外科专科医生处就诊，早期治疗才能取得较好的治疗效果。

良性胸腺瘤早期瘤体较小，通常患者没有明显不适。早期的小的胸腺瘤难以发现，因为患者没有明显症状。瘤体长到一定程度以后，患者可以出现胸闷，胸前不适症状。恶性胸腺瘤对周围组织会有产生严重侵犯，侵袭性生长，患者早期会出现胸骨后疼痛、胸闷、气急。如果患者出现转移，会有相应不适。 胸腺瘤分类有病理分型，通过WHO根据肿瘤细胞成分为上皮细胞为主，还是淋巴细胞为主，分为A型、AB型，B1型、B2型、B3型和C型。除C型为胸腺癌，肯定是恶性意以外。A型和AB型的行为偏良性，但是也有潜在恶性程度。因此，胸腺瘤严格意义上有恶性胸腺瘤或者胸腺癌，没有严格意义上的良性胸腺瘤，所有胸腺瘤都有存在手术切除以后复发风险。因此，多数胸腺瘤都为低度恶性肿瘤。

胸腺瘤最佳治疗方法如下： 1、目前公认首选通过外科手术完整地切除胸腺瘤，及周围所有胸腺边上的脂肪组织，扩大胸腺切除术。对于胸腺瘤包膜较完整，未侵犯周围组织的胸腺瘤，不管术后病理类型如何，只要完整地切除胸腺组织，基本达到根治目的，术后不需要辅助放疗和化疗； 2、对于少数侵犯周围组织的胸腺瘤，比如分期分型较差的一类，建议患者术后进行放疗或者放化疗。放疗在胸腺瘤治疗上为辅助治疗手段，对于存在远处转移的胸腺瘤，建议进行放化疗。根据放化疗效果，判断患者能否再行手术治疗。经典胸腺瘤手术路径，是做经胸骨正中切口，劈开胸骨，胸腺在胸骨后方，劈开后前纵隔暴露较好，边上血管也可以清楚暴露。劈开胸骨以后做手术，可以保证手术切除的根治性。随着科学发展，微创外科技术发展，电视辅助胸腔镜手术，即腔镜VATS，机器人辅助手术，达芬奇手术等手术损伤较小，出血较少的手术，不用劈开胸骨。因此，患者术后恢复时间明显缩短，手术疼痛也会减轻。手术切除范围和效果并不比常规劈开胸骨差，患者在术后恢复过程中明显获益。

胸腺瘤在病理学上分为A型、AB型、B1型、B2型、B3型、C型。A型相对偏良性，C型为恶性胸腺癌，B2型已经排在偏后，因此B2型胸腺瘤治疗效果不理想。B2型胸腺瘤为显微镜下淋巴细胞为主的一种胸腺瘤，在大量淋巴细胞背景下散在分布空泡状的圆形细胞，镜下可见饱满、带有囊状核或者清晰核仁的肿瘤细胞，患者周围血管基本正常。 文献统计，B2型胸腺瘤占所有胸腺瘤的26%左右，治疗效果要结合患者具体分期。若切除干净，且分期较早的Ⅰ期B2型胸腺瘤为低度恶性肿瘤，患者术后效果好。Ⅱ期或者Ⅲ期为中度恶性的胸腺瘤，术后多需要进行辅助放化疗减少复发概率。有数据显示，B2型胸腺瘤有5%-15%的患者发现时就无法进行手术直接切除，手术切除的少数患者有5%-9%的病例复发。因此，B2型胸腺瘤处于良恶性之间，肿块小有治愈几率。