童红卫

肺癌为一种发生于中老年人的疾病，年龄段集中在55-75周岁。随临床上高分辨率CT的出现，多数年轻人筛查出早期肺部结节，甚至有些患者年龄在20岁左右或者20岁之前。少数肺部结节患者，最后做手术时发现为肺部肿瘤，并非肺癌发病率提前，而是采用CT检查的结果。 以前肺癌晚期，患者出现症状才被发现为肺癌。临床上55-75岁的中老年人为肺癌发病高峰年龄段，肺癌的发生因素有吸烟，遗传因素，长期慢性肺部炎症等。临床建议对于有高危因素的肺癌高危人群，比如超过40岁的人群，进行一年一次胸部CT筛查，有利于发现早期肺癌。CT筛查为安全、有效、经济，可以作为体检的常规项目。

咯血为肺癌常见症状，但并不是出现咯血就是肺癌。首先要区别咯血和呕血，呕血为消化道疾病，呕吐血来源于上消化道，比如胃出血、食管出血。呕血量较大，会有较多凝血块。 咯血来源于呼吸道，随着咳嗽动作，血液和痰液一起出来，这种来自于呼吸道的咯血，最常见于肺结核、支气管扩张，少数肺癌患者也会出现咯血。支气管扩张引起的咯血量较大，有时大量出血会堵塞气道，甚至导致窒息危及生命。少数鼻咽部肿瘤，比如鼻咽癌患者鼻咽部也会有出血，这种出血有时需要与肺癌咯血相鉴别。总之，肺癌咯血为少量痰中带血，较少出现大血凝块，大量咯血在肺癌中少见。

肿瘤为机体细胞在各种始动因子，促进因子，促癌因子作用下，产生的增生与异常分化所形成的新生物。根据肿瘤形态，肿瘤对机体破坏有没有影响分为良性肿瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤为瘤，恶性肿瘤来自于上皮组织，称为癌。 肺里良性肿瘤少见，比如错构瘤、软骨瘤、纤维瘤、血管瘤等。肺良性肿瘤生长缓慢，包膜完整，一般没有临床症状，常在体检时发现。胸片和CT上都表现为光滑、圆形、边缘光滑的椭圆形肿块。肺癌为临床上常见的恶性肿瘤，肿瘤生长速度快、边界不清，临床上患者可出现咳嗽、痰中带血等症状，胸部CT上多表现为边缘不光整，有毛刺、分叶、胸膜牵拉等情况。肺癌患者容易出现肿瘤复发，肿瘤转移，晚期肺癌治疗效果较差。

胸腺瘤最佳治疗方法如下： 1、目前公认首选通过外科手术完整地切除胸腺瘤，及周围所有胸腺边上的脂肪组织，扩大胸腺切除术。对于胸腺瘤包膜较完整，未侵犯周围组织的胸腺瘤，不管术后病理类型如何，只要完整地切除胸腺组织，基本达到根治目的，术后不需要辅助放疗和化疗； 2、对于少数侵犯周围组织的胸腺瘤，比如分期分型较差的一类，建议患者术后进行放疗或者放化疗。放疗在胸腺瘤治疗上为辅助治疗手段，对于存在远处转移的胸腺瘤，建议进行放化疗。根据放化疗效果，判断患者能否再行手术治疗。经典胸腺瘤手术路径，是做经胸骨正中切口，劈开胸骨，胸腺在胸骨后方，劈开后前纵隔暴露较好，边上血管也可以清楚暴露。劈开胸骨以后做手术，可以保证手术切除的根治性。随着科学发展，微创外科技术发展，电视辅助胸腔镜手术，即腔镜VATS，机器人辅助手术，达芬奇手术等手术损伤较小，出血较少的手术，不用劈开胸骨。因此，患者术后恢复时间明显缩短，手术疼痛也会减轻。手术切除范围和效果并不比常规劈开胸骨差，患者在术后恢复过程中明显获益。

胸腺瘤术后化疗仍存有争议，少数人会选择化疗，多数人是术后不选用化疗。胸腺瘤有侵袭性，侵袭性胸腺瘤复发概率大，若胸腺瘤在手术过程中有肿瘤残留，即没有切除干净，患者要进行化疗。胸腺瘤化疗与放疗需联合在一起，单用化疗效果差，一般与放疗联合使用，降低肿瘤负荷，加强疾病局部控制。延长肿瘤复发时间，延长患者生存时间。 化疗没有标准方案，基本都采用含有铂类化疗。含铂化疗方案显示出一定疗效，以顺铂为主的联合化疗方案为晚期，或者复发转移性的恶性胸腺瘤多采用此方案。中国胸腺瘤研究有ChART，此小组有多中心回顾性研究，发现术后化疗并没有Masaoka分期，没有对Ⅲ期和Ⅳ期的Masaoka分期患者带来获益。总之，患者病理类型和手术根治性，对于胸腺瘤患者的预后起到决定性作用，术后化疗并不是最常用手段。

病理学上，根据恶性肿瘤的分化程度，细胞异型性，细胞核分裂象，分裂象数目对恶性肿瘤进行分级，通常低级代表分化较好，恶性程度较低，高级代表分化差恶性程度高。恶性胸腺瘤在胸腺病理学上，病理分型分为A、AB、B1、B2、B3、C，而低度恶性胸腺瘤处于A或者AB型。 除胸腺瘤病理分型之外，临床上常用Masaoka分期，即肿瘤生长程度，根据胸腺瘤有没有包膜，包膜有没有侵犯，有没有远处转移分为MasaokaⅠ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。Masaoka分期属于Ⅰ期的胸腺瘤，WH病理分型属于A型，这类胸腺瘤手术治疗后有较好的5年和10年生存率。患者术后复发概率低，不建议患者术后进行辅助放疗或者化疗。患者有良好的5年生存率，与正常人没有较大的区别，因此这类Ⅰ期分期较早，分型较好的胸腺瘤，称为低度恶性胸腺瘤，这类胸腺瘤患者术后只要进行定期随访即可。

与正中胸骨劈开的常规开放性手术相比，胸腔镜下微创手术切除胸腺瘤，具有创伤小、手术时间短、手术中出血少、术后疼痛减轻、恢复快、并发症少、住院时间明显缩短等优势。患者术中肯定不会疼痛，因为这种手术都为全身麻醉，不存在疼痛问题。 患者不用正中劈开胸骨，可依据边上打洞，或者剑突下打洞的手术路径，术后疼痛轻微。为减少患者疼痛，也会采用肋间神经阻滞，术后镇痛效果明显。术后麻醉师会建议患者术后采用镇痛泵，医生也会在镇痛泵用完以后，让患者口服或者使用静脉镇痛药物。多数患者在胸腺瘤腔镜下手术，通常都没有较大疼痛。因此，微创手术疼痛比以前常规手术疼痛减轻较多。包括镇痛理念，止痛理念均为提前用药，因此患者做胸腔镜微创的胸腺瘤手术，不用过多担心疼痛。

临床上肺癌的治疗采用手术、化疗、放疗、靶向药物治疗，以及免疫治疗。治疗肺癌是根据其病理分期和分类决定，具体如下： 1、对于早期微浸润肺腺癌，体检发现的磨玻璃影这种肺腺癌，通过外科手术可治愈。患者术后不需要其它辅助治疗，定期随访即可，这类患者的微浸润肺腺癌治疗效果好； 2、浸润性肺腺癌要结合有无淋巴结转移，有无其它脏器器官的转移，临床分期决定治疗方案。对于早期患者，首选外科手术切除，多数病理切片出来以后，肿块小、没有淋巴结转移、分期早，术后不需要辅助放化疗。少数患者术后病理提示有复发的危险因素，比如病理上有微乳头的成分，或者肿瘤有胸膜侵犯，或者有淋巴结转移，有复发的高危因素患者，为了减少术后复发，需要辅助化疗、放疗，甚至靶向免疫等治疗。浸润性肺腺癌发现时已经不属于早期，患者肿块较大，术前进行新辅助降期治疗。如果经过药物治疗肿块缩小，患者有手术机会，可以进行手术治疗。

长期食管炎称为慢性食管炎，食管黏膜上皮会发生损伤，炎症增生修复，再次损伤再次炎症，再次发生增生，时间久就会癌变。因此，食管炎转变为食管癌，需要较长时间。患者长期饮食习惯差，比如经常吃辛辣刺激食物，喜欢喝高度烈酒，吃火锅，喜欢吃辣、烫食物的人容易罹患食管炎。食管炎患者需要改变不良的饮食习惯，切忌暴饮暴食、辛辣刺激饮食，饮烈酒也为不良的饮食习惯，防止反复刺激食管黏膜。如果食管炎反复发作，症状明显，可以用药物治疗。 食管炎患者需要定期做胃镜检查，食管炎诱发因素与食管癌诱发因素类似，无法判断食管炎变成黏膜增生，以及增生以后癌变的具体时间。因此，对于食管炎、慢性食管炎患者，定期胃镜检查，甚至可以1年做1次，及早发现肿瘤性病变。

临床研究发现，肺癌发病机制没有完全明确，与遗传有关。但是可以确定，肺癌不是遗传性疾病，不是父母生癌小孩一定会生癌。肺癌的发生受多种因素影响，比如吸烟、空气污染、职业环境、饮食、营养等。 研究表明由于基因遗传关系，子女会遗传父母部分基因，其中会有突变基因，这种突变基因也可使肺癌的发生率升高。父母一方一级亲属有肺癌或者其它肿瘤，患者患肿瘤的危险性会比普通人高2-3倍。如果父母或者兄妹中一人得肺癌，本人患肺癌的可能性增大。但需要明确，这一风险增加的倍数基于大规模人群调查得出的平均数，对于具体个人并不一定有那么多风险。因此，即使一级亲属罹患肺癌，也不必过于恐慌。有高危因素的人需定期进行体检筛查，1年1次做胸部CT筛查就可以。