童红卫

肺癌为一种发生于中老年人的疾病，年龄段集中在55-75周岁。随临床上高分辨率CT的出现，多数年轻人筛查出早期肺部结节，甚至有些患者年龄在20岁左右或者20岁之前。少数肺部结节患者，最后做手术时发现为肺部肿瘤，并非肺癌发病率提前，而是采用CT检查的结果。 以前肺癌晚期，患者出现症状才被发现为肺癌。临床上55-75岁的中老年人为肺癌发病高峰年龄段，肺癌的发生因素有吸烟，遗传因素，长期慢性肺部炎症等。临床建议对于有高危因素的肺癌高危人群，比如超过40岁的人群，进行一年一次胸部CT筛查，有利于发现早期肺癌。CT筛查为安全、有效、经济，可以作为体检的常规项目。

肺癌有临床诊断，还有病理确诊。目前确诊肺癌的金标准为病理诊断，即病理科医生在显微镜下看到肺癌癌细胞，病理诊断相当于法院终审判决。临床医生要考虑通过什么样的途径拿到病理标本，常用方法有手术切除，比如肿瘤切下做病理切片是最佳、最准确的方法。具体如下： 1、中央型肺癌，可以通过气管镜从鼻子进入纤支镜，通过气管深入到肿瘤部位进行活检； 2、靠近周边的肿瘤，出现胸腔积液侵犯胸膜，这时可以通过胸腔穿刺，找到胸水里的脱落细胞； 3、患者在肺周边的肿块与胸壁贴住，没有病理，手术或者下一步治疗较困难，这时可以通过穿刺活检。 因此，医生可以通过各种途径，如手术、纤支镜、穿刺活检，或者根据痰液里的脱落细胞明确诊断。这时只有在病理学上找到癌细胞才是肺癌的确诊方法。

肿瘤为机体细胞在各种始动因子，促进因子，促癌因子作用下，产生的增生与异常分化所形成的新生物。根据肿瘤形态，肿瘤对机体破坏有没有影响分为良性肿瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤为瘤，恶性肿瘤来自于上皮组织，称为癌。 肺里良性肿瘤少见，比如错构瘤、软骨瘤、纤维瘤、血管瘤等。肺良性肿瘤生长缓慢，包膜完整，一般没有临床症状，常在体检时发现。胸片和CT上都表现为光滑、圆形、边缘光滑的椭圆形肿块。肺癌为临床上常见的恶性肿瘤，肿瘤生长速度快、边界不清，临床上患者可出现咳嗽、痰中带血等症状，胸部CT上多表现为边缘不光整，有毛刺、分叶、胸膜牵拉等情况。肺癌患者容易出现肿瘤复发，肿瘤转移，晚期肺癌治疗效果较差。

目前多数胸腺瘤手术都为腔镜微创手术，微创手术最大好处为术后恢复较快，因为其途径微创，不是从正中劈开胸骨。医生通过患者边上的肋间做切口，将肿瘤切干净，没有胸骨损伤，只是肋间有伤口。甚至为剑突下的腔镜路径，患者术后疼痛较轻，手术损伤少。 患者常规术后1-2天拍胸片，复查胸管引流量，有无漏气、出血。患者当天或者第二天可以拔出胸管，再过一天就可以出院，通常患者术后住院时间为两三天。建议患者术后1个月左右重新回到医院复查，包括必要时做胸部CT。如果患者肺里没有炎症，胸腔没有积液，没有感染情况，1个月左右就可以恢复正常工作。有些胸腺瘤患者后续需要进行辅助治疗、放化疗，术后两三个月左右的时间，或者月复查时建议患者进行术后辅助放疗或者化疗。

食管癌晚期手术效果不好，多数晚期食管癌患者体内癌细胞已经广泛转移扩散，采用手术切除切不干净，无法完全清除患者体内肿瘤，对于患者没有多大意义。食管手术大，颈部要做切口，胸部有切口，腹部要做切口，因此手术创伤大、疗效差。故不建议食管癌晚期患者做根治性手术治疗。 少数患者可以做姑息性手术，比如少数食管梗阻患者，因为进食困难吃不进东西，可以在腹部做小切口，做胃或者空肠造瘘，放营养管等小手术，对患者损伤较小。但是放营养管以后，可以解决多数患者的营养问题，只有解决营养问题，患者后续化疗、照光、放疗才有机会。少数局部晚期患者不能手术，因为肿块较大，可以通过术前新辅助放疗、化疗，加用免疫药物，使肿块明显缩小。患者通过新辅助治疗，肿瘤降期可以有手术机会，这时再做手术。

食管癌手术为胸外科大手术，需要切除食管。食管从颈部、胸部到腹部，有较长路径，这一段食管都要切除。除食管切除之外，还要进行消化道重建，通常用腹部胃代替食管，腹腔胃拉到颈部做吻合，解决消化道重建问题。因此整个手术耗时较长，对人体损伤大，术后患者需要较长时间恢复。患者在恢复过程中可能出现各种并发症，因此患者手术以后的护理较重要，具体如下： 1、呼吸道管理，比如加强雾化、加强排痰、加强咳嗽，减少肺部感染； 2、消化道食管切除后，胃拉到颈部，很患者吃下去的东西容易反上来，易误吸食物到气管里，导致吸入性肺炎。建议患者术后长期半卧位，而且要缩小胃，即做管状胃，让胃缩小，少吃多餐，每次吃的数量少，饭后胸腔的胃要缩小，减少胃食管反流。食管癌有较多并发症，比如术后吻合口瘘、肺部感染。总之，食管癌恢复时间长，手术时间长，手术创伤大，患者会出现较多并发症。

食管癌容易出现淋巴结转移或者远处波散，食管癌伴淋巴结转移在分期上已经不属于早期食管癌范畴。患者需要再明确是晚期还是局部晚期或者中期，根据患者有没有远处转移来决定下一步的治疗方案。具体如下： 1、如果术前检查没有远处转移，患者可以手术治疗，切除食管，用胃做代食管。患者已经有淋巴结转移，术后需要辅助放化疗。少数患者不能直接手术，可以通过术前新辅助治疗，放疗、化疗，单独或者联合治疗； 2、免疫治疗，中国食管癌多数为鳞状细胞癌，鳞癌对于免疫治疗有较好的反应效果。因此患者经过新辅助治疗，如果肿瘤缩小，术前再拍CT，发现肿瘤缩小能切除，少数患者可以再次手术，术后患者需要在后续进行辅助治疗； 3、如果患者食管癌伴淋巴结转移，除淋巴结转移，还有其它部位的远处血行转移，这时患者不适合手术，需要通过内科保守放疗、化疗、免疫治疗。有时患者可以采用中医中药治疗，最佳的为支持治疗，减轻患者痛苦、延长患者生命。

目前肺癌治疗为根据肿瘤分期决定，肺癌在临床上分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。患者就诊科室如下： 1、Ⅰ期或者Ⅱ期相对较早期的肺癌患者，需通过胸外科进行手术切除。早期肿块小，但是心肺功能差，或者无法耐受手术的患者，或者有些患者不愿意手术，少数早期患者可以行立体定向放疗，比如SBRT或者射频消融等； 2、晚期患者，比如Ⅳ期患者已经有远处转移，没有手术机会，患者需采用内科药物治疗，需选择肿瘤内科、呼吸科，根据基因测定结果，免疫监测结果进行药物治疗，这时与胸外科关系较小； 3、Ⅲ期患者，经过积极处理可以有手术机会，有些处理好以后可开刀，或者不开刀。医院会组织多学科团队，以胸外科、肿瘤科、影像科、呼吸科、病理科等，共同商讨决定对患者合适的治疗方案。有些Ⅲ期肺癌可以先行手术切除，术后辅助治疗。有的Ⅲ期患者可以先行辅助治疗，比如免疫、化疗、放疗，肿瘤降期以后行手术切除。少数无法切除的患者经讨论以后，以内科药物治疗为主。

肺癌本身不会产生疼痛，只有肺部肿瘤侵犯胸壁，或者出现远处骨转移，才会出现胸痛。具体如下： 1、如果肺癌患者出现胸痛，提示患者不是早期肺癌。胸壁侵犯导致的胸痛为一种不规则的隐痛或者钝痛，偶尔患者咳嗽时会加重，有些患者因胸痛就诊，这种钝痛并不严重； 2、肺癌会转移到肋骨，患者胸痛剧烈，这时剧烈的胸痛随着咳嗽、深呼吸会加重。患者胸痛要用止痛药，有时患者不能忍受，会影响其生活，这是因为转移到骨头刺激肋间神经导致的疼痛； 3、远处骨转移，包括四肢骨、椎体甚至头颅，其它部位的骨转移引起骨质破坏，这时疼痛较剧烈。

食管癌晚期为临床常见情况，多数早期食管癌不容易发现，因此发现时即为晚期。食管癌根据分期分为早期、中期、晚期，晚期食管癌已经错过最佳治疗时机，没有手术机会，没有好的治疗方法，多数为内科综合治疗。比如对症支持治疗，有些患者食管梗阻，吃饭吃不进去。有的患者食管与气管贴得近，食管在后面气管处，肿瘤长大以后形成食管气管瘘。这时患者喝水都会呛到气管里，吃不进东西，可以在食管里放支架堵住路口，解决少数患者进食困难问题。 有时患者通过腹部做切口，或者通过胃镜做小切口，从胃或者空肠放造瘘管，即营养管，灌注流质半流质营养物质。只有解决肠道进食问题，人的营养状况才能好转。晚期食管癌患者，解决营养情况下才能进行后续放疗、化疗或者免疫治疗等。