童红卫

胸腺瘤大小不是评估胸腺瘤良恶性的标准，恶性胸腺瘤在病理上浸润性生长，突破肿瘤包膜，胸腺瘤侵犯周围脏器组织，并会出现远处转移。术后或者穿刺以后的病理切片，会明确告知肿瘤的良恶性。5cm胸腺瘤都不会为良性，恶性的胸腺瘤＞5cm。通常小的胸腺瘤生长缓慢，但是缓慢生长不一定为良性肿瘤，普遍认为胸腺瘤有潜在恶性倾向。因此，即使较小的胸腺瘤时间长，也会出现恶变趋势。 因此，胸腺瘤为CT发现，临床体检发现的胸腺瘤建议尽早手术。如果胸腺瘤大小＜2cm，可以定期随访。比如第一次发现胸腺瘤2cm，半年以后再复查如果增大，再去进行手术。胸腺瘤手术为完整切除胸腺，及周围胸腺和脂肪组织，术后根据患者病理分期，肿瘤有无突破包膜，属于A型还是B型，决定后续是否进一步行辅助放疗或者放化疗。

食管癌是一种常见的上消化道肿瘤，目前为全球第八大癌症。我国是世界上食管癌的高发地区，无论是发病率还是死亡率都位居世界之首。成人食管癌，60-64岁年龄段发病率最高，一般都在40岁以上。食管癌的发病率和死亡率，中国为高发区，欧美国家发病率较低，欧美食管癌病理类型以腺癌为主，我食管癌以鳞状细胞癌为主，占95%以上。 我国食管癌发病率有其独特的地理分布，河南、河北、山西等太行山区，相对较落后，或者因为土壤关系，或者生活习惯关系，发病率较高。食管癌好发于男性，男女比例在1.3:1-2.7:1。食管癌确切病因不清楚，但是抽烟、喝酒，尤其喝高度酒，已证明与食管的鳞癌发生有较大关系。

食管癌为一种恶性肿瘤，根据细胞分化程度，可以分为高分化、中分化、低分化甚至未分化食管癌。分化程度越低，恶性程度越高。因此，低分化食管癌恶性程度较高，临床上肿瘤发生快速，发展快，早期就会出现淋巴结转移。甚至重要脏器，比如肝脏、肺部，以及其它部位重要器官的转移。 食管癌早期没有特殊症状，患者出现明显进食困难、胸痛，甚至声音嘶哑等症状时，已经为中晚期食管癌，错过手术机会。患者后续治疗，化疗、放疗效果有限。早期食管癌，早期治疗较重要，早期的食管癌通过微创食管切除，甚至内镜下黏膜切除，可以有较好的治疗效果。因此对于多数肿瘤都要早期发现。对于有癌症家族史，饮食习惯差，长期喜欢吃腌制品、喝烈酒，有慢性食管炎的患者，建议一年做一次胃镜。同时患者需要改变不良生活习惯，进食有吞咽不适时，要尽早到医院就诊。

食管癌都为恶性，根据肿瘤的发展阶段，食管癌分为早期、中期、晚期。具体如下： 1、早期食管癌可以通过手术治疗，完整地切除肿瘤，达到治愈目的。中国多数食管癌都为鳞癌，95%以上是TNM分期较早的肿瘤，肿块没有向外界突破，没有淋巴结转移，经过准确及时手术，可以达到根治目的； 2、中期食管癌，比如局部晚期患者可以通过新辅助放疗、化疗或者免疫治疗缩小肿瘤，再进行手术治疗。术后补充辅助治疗，少数中期患者或者局部晚期患者，有一定的5年生存率； 3、晚期食管癌出现广泛远处播散，患者没有手术机会，只能通过内科保守的药物治疗，或者采用姑息性手术治疗，解决患者营养支持问题，尽量延长患者生命。因此，肿瘤一定要早发现早治疗。

食管癌中期出现的症状，有以下几点： 1、中期食管癌的典型症状为进行性吞咽困难，早期患者表现为固体食物，比如干饭吃不下去，面条吃得下。患者过一段时间也无法进食半流质，只能喝水，严重时无法喝水。因此，多数食管癌患者会饿死； 2、疼痛，食管堵塞，食物吃不下且患者会呕吐，食物从食管中吐出。患者因为无法进食营养与水，会消瘦、脱水导致无力。肿瘤会侵犯周围组织器官，食管在胸腔最深位置，边上有椎体、血管、心脏，侵犯周围脏器组织会导致胸痛。有时患者因为食管癌梗阻而水肿，有时会临时消退，有些肿瘤坏死以后会少数脱落，梗阻症状会减轻，这时患者可以进食，但是此为一种不正常现象。正常典型食管癌症状为进行性吞咽困难，食管癌侵犯周围脏器组织，有时会侵犯到喉返神经，出现声音嘶哑症状。

肺癌有多种分类方法，有一种分类方法为根据肿瘤位置分类，比如中央型肺癌肿瘤位于较大的支气管，少数靠周边，为周围型肺癌。中央型肺癌为临床常见肺部恶性肿瘤，病理学上中央型肺癌为一种小细胞肺癌，或者是一种非小细胞肺癌里的鳞癌。周围型肺癌靠在肺的周边，常见病理类型为腺癌。 中央型肺癌的分期是根据国际上的TNM分期，根据肿块大小T，有没有淋巴结转移N，有没有远处播散M，即TNM进行统一准确分期。进行准确分期，对于后续治疗有较大指导作用。

临床根据肿瘤发生部位，分为中央型肺癌和周围型肺癌。中央型肺癌起源于中大支气管上的肿瘤，学术上称为段支气管以上、靠近身体中部位的肿瘤称为中央型肺癌。周围型肺癌长在周边，段支气管以下、较小的支气管肿瘤。影像学上靠近肺门的中央型肿瘤，称为中央型肺癌。周边肿块的周围型肺癌，在X线或者CT影像学上的特征如下： 1、肿瘤呈分叶状，不光泽； 2、肿瘤边上有毛刺，浸润性生长，边缘不光、有毛刺。有时块长大后形成肿块有空泡； 3、胸膜表面有凹陷，即胸膜凹陷征，肿瘤增大后形成空洞。周围型肺癌在CT、X线的影像学表现多种多样，因为周围型肺癌的位置靠周边，早期少有咳嗽、咯血等症状。因此，周围型肺癌不是体检发现，发现时会较晚，从而耽误最佳治疗时间，影响治疗效果。

胸腺瘤生长方式有浸润性生长，因此称为侵袭性胸腺瘤。有些胸腺瘤生长速度缓慢，以膨胀性生长为主，因此通过患者病理上的表现，有侵袭性和非侵袭性胸腺瘤。非侵袭性胸腺瘤为肿瘤不侵犯周围的脏器组织，膨胀性生长。因此，非侵袭性胸腺瘤在CT上表现为密度较均匀的软组织块影。患者做增强CT均匀性强化扫描，肿瘤边缘清楚，可以看见完整包膜，肿瘤与周围组织有明显分界。 非侵袭性胸腺瘤都较小，没有明显临床症状。肿瘤长大时患者会有胸闷临床表现。侵袭性胸腺瘤在CT上没有包膜，肿瘤密度不均匀，增强以后也是一种强化，也为不均匀、边缘不清。患者可以累及周围脏器组织，与周围没有明显界限，甚至出现转移性胸膜结节，比如肺部转移或者出现胸水。单纯凭胸部CT判断胸腺瘤有无侵袭较困难，即使非侵袭性胸腺瘤也有潜在恶性趋势。患者在随访过程中，肿瘤继续增大到＞3cm，这时建议及早到胸外科专科医生处就诊，早期治疗才能取得较好的治疗效果。

临床上胸腺瘤通过Masaoka分期，Masaoka分期是根据患者有无肿瘤包膜侵犯、远处转移，分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期，不同分期的复发概率、5年生存率完全不同。具体如下： 1、Ⅰ期胸腺瘤，5年生存率在94%-100%，这类患者预后好； 2、Ⅱ期胸腺瘤，5年生存率在80%-95%； 3、Ⅲ期胸腺瘤治疗效果差，5年生存率只有56%-69%； 4、Ⅳ期胸腺瘤预后差，5年生存率只有11%-50%。胸腺瘤复发与否，关键因素在于肿瘤有没有包膜，有完整性包膜的胸腺瘤与周围脏器没有粘连，只要单纯外科手术切除，85%-90%的患者都可以治愈，术后复发概率低。侵犯周围软组织肺，或者大血管侵犯、心包侵犯，患者术后没有给予辅助放化疗，术后容易复发，小的胸腺瘤包膜完整也有复发风险。完整切除后的胸腺瘤，复发概率在10%-30%，复发时间从术后数年到数十年不等，平均复发时间为5年。患者术后辅助放化疗可以减少复发概率，研究推荐有复发的患者可以再次手术。再次手术治疗复发性胸腺瘤，少数患者预后可以取得较好疗效。且放化疗、靶向治疗、免疫治疗，也可以作为胸腺瘤复发以后的一种治疗手段。

目前多数胸腺瘤手术都为腔镜微创手术，微创手术最大好处为术后恢复较快，因为其途径微创，不是从正中劈开胸骨。医生通过患者边上的肋间做切口，将肿瘤切干净，没有胸骨损伤，只是肋间有伤口。甚至为剑突下的腔镜路径，患者术后疼痛较轻，手术损伤少。 患者常规术后1-2天拍胸片，复查胸管引流量，有无漏气、出血。患者当天或者第二天可以拔出胸管，再过一天就可以出院，通常患者术后住院时间为两三天。建议患者术后1个月左右重新回到医院复查，包括必要时做胸部CT。如果患者肺里没有炎症，胸腔没有积液，没有感染情况，1个月左右就可以恢复正常工作。有些胸腺瘤患者后续需要进行辅助治疗、放化疗，术后两三个月左右的时间，或者月复查时建议患者进行术后辅助放疗或者化疗。