童红卫

食管癌早期没有临床表现，症状不典型，也没有特殊临床体征，靠辅助检查做出诊断。具体如下： 1、对于可疑的食管癌患者，可以做食管吞钡造影，早期食管癌在造影下可以看见食管黏膜紊乱，黏膜粗糙有中断。有时造影可以出现小的充盈缺损，甚至局部管壁僵硬，活动不正常、蠕动中断。中晚期食管癌在食管造影上可以出现不规则狭窄，或者充盈缺损管壁僵硬，在狭窄上方可以有不同程度的食管扩张； 2、胃镜检查，胃镜是诊断食管癌的手段，胃镜可以对肿瘤组织进行活检，可以明确其病理类型，为胃癌确诊的金标准。有时在胃镜头端可以装超声头，即超声内镜，超声内镜可以判断食管腔，肿瘤食管浸润食管壁的层次向外扩张，扩展位置，有没有往外扩散，辅助医生判断采用哪种治疗手段； 3、胸部CT检查，比如增强CT检查，可以了解食管肿瘤的大小、位置，有无向周围脏器周围组织侵犯，周边淋巴结肿大等，对于评估外科手术，指导外科医生开和不开刀，胸部CT起到决定性作用。

临床上食管癌的诊断为详细询问患者病史，仔细进行体格检查。同时进行辅助检查明确，比如胃镜、CT、吞钡造影等。早期食管癌患者症状不明显，仅有胸骨后烧灼感等非特异性症状。进展期食管癌患者会出现典型症状，进行性吞咽困难。晚期食管癌患者长期进食困难，吃东西不正常、吃得少，表现为恶液质、消瘦乏力、消瘦、脱水等症状。早期食管癌没有明显临床体征，晚期可以有锁骨上的淋巴结肿大。 目前临床上食管癌的检查手段有胸部CT、食管造影、胃镜，各有各的优缺点。吞钡造影痛苦少，吞咽不舒服可以做造影，因为做胃镜痛苦，有些患者不愿意接受。如果在造影时怀疑食管腔里有肿瘤，一定要做胃镜，胃镜下可以对肿瘤进行准确定位，也可以对肿块进行活检。活检以后可以明确是不是肿瘤，是不是食管癌，以及肿瘤类型。胸部CT对外科医生较重要，有时食管肿瘤患者要做手术，术前需要做胸部CT检查，可以准确地判断肿瘤大小，肿瘤边上有没有侵犯，胸部CT对医生做术前指导帮助较大。

病理学上，根据恶性肿瘤的分化程度，细胞异型性，细胞核分裂象，分裂象数目对恶性肿瘤进行分级，通常低级代表分化较好，恶性程度较低，高级代表分化差恶性程度高。恶性胸腺瘤在胸腺病理学上，病理分型分为A、AB、B1、B2、B3、C，而低度恶性胸腺瘤处于A或者AB型。 除胸腺瘤病理分型之外，临床上常用Masaoka分期，即肿瘤生长程度，根据胸腺瘤有没有包膜，包膜有没有侵犯，有没有远处转移分为MasaokaⅠ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。Masaoka分期属于Ⅰ期的胸腺瘤，WH病理分型属于A型，这类胸腺瘤手术治疗后有较好的5年和10年生存率。患者术后复发概率低，不建议患者术后进行辅助放疗或者化疗。患者有良好的5年生存率，与正常人没有较大的区别，因此这类Ⅰ期分期较早，分型较好的胸腺瘤，称为低度恶性胸腺瘤，这类胸腺瘤患者术后只要进行定期随访即可。

目前多数胸腺瘤手术都为腔镜微创手术，微创手术最大好处为术后恢复较快，因为其途径微创，不是从正中劈开胸骨。医生通过患者边上的肋间做切口，将肿瘤切干净，没有胸骨损伤，只是肋间有伤口。甚至为剑突下的腔镜路径，患者术后疼痛较轻，手术损伤少。 患者常规术后1-2天拍胸片，复查胸管引流量，有无漏气、出血。患者当天或者第二天可以拔出胸管，再过一天就可以出院，通常患者术后住院时间为两三天。建议患者术后1个月左右重新回到医院复查，包括必要时做胸部CT。如果患者肺里没有炎症，胸腔没有积液，没有感染情况，1个月左右就可以恢复正常工作。有些胸腺瘤患者后续需要进行辅助治疗、放化疗，术后两三个月左右的时间，或者月复查时建议患者进行术后辅助放疗或者化疗。

食管癌从理论上不会引起耳朵疼，而且在临床上患者较少因为耳朵疼导致食管癌。食管癌常见症状为胸骨后烧灼感、异物感、进食有梗阻感，进展期有进行性吞咽困难、胸痛、消瘦、乏力等症状。如果食管癌出现远处转移，会出现其它症状，比如食管癌转移到颅内、大脑甚至骨头，会出现颅内症状，比如偏瘫、头痛、呕吐等症状。转移到颅骨耳朵边上，患者会出现耳朵疼痛。 如果患者耳朵疼痛，需检查耳朵本身的疾病，比如耳鼻喉科常见的中耳炎或者耵聍，外耳道有异物损伤鼓膜、耳膜。这时患者应到耳鼻喉科就诊，让五官科医生做检查和治疗。

食管癌晚期手术效果不好，多数晚期食管癌患者体内癌细胞已经广泛转移扩散，采用手术切除切不干净，无法完全清除患者体内肿瘤，对于患者没有多大意义。食管手术大，颈部要做切口，胸部有切口，腹部要做切口，因此手术创伤大、疗效差。故不建议食管癌晚期患者做根治性手术治疗。 少数患者可以做姑息性手术，比如少数食管梗阻患者，因为进食困难吃不进东西，可以在腹部做小切口，做胃或者空肠造瘘，放营养管等小手术，对患者损伤较小。但是放营养管以后，可以解决多数患者的营养问题，只有解决营养问题，患者后续化疗、照光、放疗才有机会。少数局部晚期患者不能手术，因为肿块较大，可以通过术前新辅助放疗、化疗，加用免疫药物，使肿块明显缩小。患者通过新辅助治疗，肿瘤降期可以有手术机会，这时再做手术。

食管癌晚期为临床常见情况，多数早期食管癌不容易发现，因此发现时即为晚期。食管癌根据分期分为早期、中期、晚期，晚期食管癌已经错过最佳治疗时机，没有手术机会，没有好的治疗方法，多数为内科综合治疗。比如对症支持治疗，有些患者食管梗阻，吃饭吃不进去。有的患者食管与气管贴得近，食管在后面气管处，肿瘤长大以后形成食管气管瘘。这时患者喝水都会呛到气管里，吃不进东西，可以在食管里放支架堵住路口，解决少数患者进食困难问题。 有时患者通过腹部做切口，或者通过胃镜做小切口，从胃或者空肠放造瘘管，即营养管，灌注流质半流质营养物质。只有解决肠道进食问题，人的营养状况才能好转。晚期食管癌患者，解决营养情况下才能进行后续放疗、化疗或者免疫治疗等。

胸腺瘤生长方式有浸润性生长，因此称为侵袭性胸腺瘤。有些胸腺瘤生长速度缓慢，以膨胀性生长为主，因此通过患者病理上的表现，有侵袭性和非侵袭性胸腺瘤。非侵袭性胸腺瘤为肿瘤不侵犯周围的脏器组织，膨胀性生长。因此，非侵袭性胸腺瘤在CT上表现为密度较均匀的软组织块影。患者做增强CT均匀性强化扫描，肿瘤边缘清楚，可以看见完整包膜，肿瘤与周围组织有明显分界。 非侵袭性胸腺瘤都较小，没有明显临床症状。肿瘤长大时患者会有胸闷临床表现。侵袭性胸腺瘤在CT上没有包膜，肿瘤密度不均匀，增强以后也是一种强化，也为不均匀、边缘不清。患者可以累及周围脏器组织，与周围没有明显界限，甚至出现转移性胸膜结节，比如肺部转移或者出现胸水。单纯凭胸部CT判断胸腺瘤有无侵袭较困难，即使非侵袭性胸腺瘤也有潜在恶性趋势。患者在随访过程中，肿瘤继续增大到＞3cm，这时建议及早到胸外科专科医生处就诊，早期治疗才能取得较好的治疗效果。

胸腺瘤术后化疗仍存有争议，少数人会选择化疗，多数人是术后不选用化疗。胸腺瘤有侵袭性，侵袭性胸腺瘤复发概率大，若胸腺瘤在手术过程中有肿瘤残留，即没有切除干净，患者要进行化疗。胸腺瘤化疗与放疗需联合在一起，单用化疗效果差，一般与放疗联合使用，降低肿瘤负荷，加强疾病局部控制。延长肿瘤复发时间，延长患者生存时间。 化疗没有标准方案，基本都采用含有铂类化疗。含铂化疗方案显示出一定疗效，以顺铂为主的联合化疗方案为晚期，或者复发转移性的恶性胸腺瘤多采用此方案。中国胸腺瘤研究有ChART，此小组有多中心回顾性研究，发现术后化疗并没有Masaoka分期，没有对Ⅲ期和Ⅳ期的Masaoka分期患者带来获益。总之，患者病理类型和手术根治性，对于胸腺瘤患者的预后起到决定性作用，术后化疗并不是最常用手段。

胸腺瘤大小不是评估胸腺瘤良恶性的标准，恶性胸腺瘤在病理上浸润性生长，突破肿瘤包膜，胸腺瘤侵犯周围脏器组织，并会出现远处转移。术后或者穿刺以后的病理切片，会明确告知肿瘤的良恶性。5cm胸腺瘤都不会为良性，恶性的胸腺瘤＞5cm。通常小的胸腺瘤生长缓慢，但是缓慢生长不一定为良性肿瘤，普遍认为胸腺瘤有潜在恶性倾向。因此，即使较小的胸腺瘤时间长，也会出现恶变趋势。 因此，胸腺瘤为CT发现，临床体检发现的胸腺瘤建议尽早手术。如果胸腺瘤大小＜2cm，可以定期随访。比如第一次发现胸腺瘤2cm，半年以后再复查如果增大，再去进行手术。胸腺瘤手术为完整切除胸腺，及周围胸腺和脂肪组织，术后根据患者病理分期，肿瘤有无突破包膜，属于A型还是B型，决定后续是否进一步行辅助放疗或者放化疗。