眼底病

对于近视眼手术，目前分两大类，一类是激光手术，包括准分子激光、飞秒激光等，另一类是人工晶体植入手术。一般全飞秒的激光手术、人工晶体植入手术的手术切口比较小，恢复较快，因此患者疼痛较轻。而半飞秒手术，或用机械刀切瓣的准分子激光手术、表层激光手术，术后前几天可能略有疼痛，但是恢复较快，一般遵医嘱按时点药后，恢复效果较好，疼痛不会特别剧烈。患者在进行近视眼手术时，应严格按照手术适应证和禁忌证进行，不是每个人都适合进行近视手术。近视手术有严格的适应证，如果存在眼部活动性炎症、青光眼、眼底病、圆锥角膜等眼部疾病，或患有全身疾病如糖尿病、胶原性疾病、精神疾病等，则不适合进行激光手术。所以患者进行手术之前，应严格掌握适应证和禁忌证，适合时才可进行手术，以减少术后疼痛或其他并发症发生。

严格意义上讲，视神经病变不属于眼底病，因为有时候眼底查出视神经有一定的异常，但是视力不会发生异常，只是全身情况的表现。比如有些病人因为外伤引起颅压升高，颅内的血管病变引起颅压的升高，在眼底可以表现为视神经水肿，是眼底病变，只有眼底病科的大夫可以看到病变，但是视力没有改变，所以只是颅内病变的反应，而不是眼底病。但是有些病变，既是眼底的表现，也是全身的病变，比如脱髓鞘病变，可以累及视神经和脊髓等节段的改变，不仅仅有视力的急剧丧失，也可以表现为神经系统的病变，比如感觉和运动等，可能病人就需要一个综合的治疗方案。 如果发生视神经病变，不单单是眼底科可以解决，一定是多学科综合诊疗，才可以把病变合理的诊治。所以病人一定要对病有清醒的认识，不是得了眼病一定要在眼底病科，或者一定要在专科医院得到诊治，很可能是涉及全身问题的病变，眼底病科大夫会给出很好的建议。

视网膜是眼睛中非常重要的解剖结构，类似照相机中的底片，俗称眼底。临床常见眼底病变主要有以下几类： 1、视网膜血管性疾病：多由视网膜动脉或静脉阻塞引起眼底出血； 2、视网膜色素上皮出现病变，感光细胞丢失，可引起遗传性疾病，如视网膜色素变性； 3、黄斑病变：一般发生于视觉最敏感部位，如黄斑裂孔、黄斑脱离、黄斑水肿、黄斑出血等； 4、视网膜后表面及脉络膜两层共有疾病； 5、视网膜脱离：比较严重，可影响视力，需及时进行手术治疗； 6、视网膜肿瘤。

眼底渗出包括硬性渗出及软性渗出，最常见于糖尿病视网膜病变，当疾病进入糖尿病视网膜病变的非增殖期中期，即Ⅱ期时，眼底会出现出血、渗出、点状黄色物质，称为硬性渗出，主要是由于高血糖毒性作用把血管屏障破坏，随后血管内脂质、蛋白成分渗漏到视网膜上，留下黄色点状渗出。 高血压眼底病变、糖尿病视网膜病变常见于软性渗出，软性渗出并非渗出液体，是由于视网膜循环障碍，在眼底可看到棉绒斑，如棉花、棉絮附着在视网膜上，称为软性渗出。不论硬性渗出或软性渗出，均可表明眼底血管屏障受到损害，因此血管内的部分成分通过破坏屏障渗漏而出，需积极进行激光或者药物治疗。

眼底病变指的是所有累及到视网膜、脉络膜，包括黄斑这一类，只要累及这些结构的病变均叫做眼底病变。它具体有哪些？从视网膜来讲，视网膜血管性病变，如视网膜分支血管堵塞，包括静脉堵塞和动脉阻塞。 第二、视网膜变性、视网膜色素变性。 第三、黄斑病变，比如黄斑裂孔、黄斑前膜，还有高度近视。高度近视患者的黄斑区眼底出血，黄斑出血均为眼底病变。针对脉络膜而言，最常见的有特发性息肉样脉络膜血管病变，它是一类眼底病变。 在黄斑病变中，还有一类最主要的针对老年性的是年龄相关性的黄斑病变，它是一类眼底病变，在临床上患者数量也比较多。针对年轻人患者，眼底病变一类常见的是中心性浆液性脉络膜视网膜病变。 黄斑区的病变除了黄斑前膜、黄斑裂孔以外，还有一类是黄斑水肿。黄斑水肿的原因可以有特发性，也可以有继发性，继发于糖尿病视网膜病变、血管病变引起黄斑水肿。

讲解医师：徐晓文  （副主任医师）
就职单位：淮安市第二人民医院/内分泌科
糖尿病白内障及糖尿病视网膜病变都是糖尿病的严重并发症，都会导致视力严重受损。其中I型糖尿病患者白内障成熟与视网膜病变严重性之间有着比较明显的相关性。糖尿病患者因

视神经萎缩只是形态上的改变，从眼底看视神经可能呈现苍白样的改变，就会下视神经萎缩的诊断。但是不同的原因有不同的转归。以青光眼为例，慢性青光眼的病人是不会有太多感觉的，但是很多是在病人不知情的情况下，可能已经跨入了盲的界限。就是在发现自己病变的时候，很可能看东西的范围已经不足5度了，叫管状视野，就跟从一个管子里面看外面的世界一样。 当病人来眼底病科门诊的时候，可以发现特征性的视神经的改变。通过筛查可以发现早期的青光眼的改变，如果可以诊断为青光眼，可以通过24小时眼压监测，合理的调控眼压，可以通过手术治疗，甚至是视神经保护治疗，改善循环治疗避免走入盲的界限。但是对于其他类型的病变，可能办法不是很多，比如遗传性的Leber病，很可能所有的治疗方案用上也没有很好的视力的转归，还会走向盲的阶段。总之，早期就诊、寻找病因、早期治疗、合理的治疗方案是不走向盲的很重要的途径。

准分子激光也在不断地改进，飞秒激光也在不断日新月异更新，所以这都给青少年摘掉眼镜提供很多便利和工具。角膜屈光手术在临床上原则是18周岁以上，眼轴基本发育稳定，角膜形态一定要正常，要排除角膜疾病、遗传性疾病、角膜营养不良、基质营养不良、内皮营养不良等因素，尤其二型颗粒状营养不良是角膜屈光手术绝对禁忌症。排除青光眼、白内障、眼底病问题，同时角膜要足够厚度，因为角膜屈光手术是减法。目前SMILE手术无法处理远视，只能做近视。因为是表麻手术，手术前消毒洗眼以后会点两次麻药，做时患者感觉。做完手术以后，飞秒激光在角膜上切削时间较短，如果做制瓣话就6秒，激光时间跟屈光度，屈光度越高消时间越长，但基本上手术就5-10分钟就结束。做完手术后，因为有麻药作用，患者无任何感觉，但术后2个小时以后麻药过后，2-6个小时有酸胀感、异物感。有些孩子可能较敏感，尤其做表层手术，直接用激把角膜光去掉，因为是裸露戴着角膜接触镜，可能痛感较强，6个小时后可正常看东西，生活无障碍。 表层手术做完后，角膜愈合需要3-5天，患者会带角膜治疗性绷带片，即角膜接触镜，3-5天角膜长好以后，去掉了隐形眼镜后，患者无任何感觉，看东西也较清楚。所以表层手术痛感一般有2-3天疼痛感。基质手术即用飞秒激光制瓣，准分子激光打磨角膜半飞手术，还有用飞秒激光2㎜切口在角膜内做透镜摘除SMILE手术，术后无痛感，做完手术第二天正常恢复视力，效果较满意。在国内SMILE手术目前有10年，LASIK手术有20多年历史，远期效果、安全性、有效性和可预测性是非常好。

如果家长发现宝宝眼睛有斜视，第一时间要看医生，看小儿眼科医生或者是斜视专业的医生。宝宝有斜视，需要及时检查和诊断，部分需要及早干预。如果宝宝有内斜视，要看宝宝眼睛有没有远视、白内障、眼底病这些问题，检查进行排除。如果有远视，要及时戴眼镜，另外如果是先天性的内斜视，也要尽早做手术。如果宝宝是外斜视，也要检查排除是否有眼底其他的疾病，或者是否有明显的屈光不正。如果没有，可以根据宝宝的斜视程度来决定继续观察，还是需要尽早做手术。如果宝宝有垂直斜视，要防止脊柱的发育，因为斜视代偿头位，歪头而造成脸颊和脊柱的畸形等发育畸形，所以更应该及早地进行手术治疗。所以宝宝有斜视，家长一定第一时间来看医生，由医生去检查，明确诊断之后，再判断怎么处理宝宝的问题，如是需要马上进行处理，还是可以继续观察。

根据1985年中华医学会眼底病学组的分级标准，糖尿病视网膜病变分为2级、6期。根据视网膜有无新生血管分为非增殖性糖尿病视网膜病变和增殖性糖尿病视网膜病变。1型糖尿病视网膜病变又可以分为Ⅰ-Ⅲ期，主要包括： 1、Ⅰ期：在眼底镜下面检查，可以看到一些红色的血管瘤或者是小的出血点： 2、Ⅱ期：在Ⅰ期的基础上出现一些黄白色的硬性渗出； 3、Ⅲ期：在Ⅰ、Ⅱ期的基础上出现了一些白色的棉团样的病变。 2型糖尿病视网膜病变，即增殖性的糖尿病视网膜病变，分为Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期，主要包括： 1、Ⅳ期：视网膜新生血管出血，引发玻璃体出血； 2、Ⅴ期：视网膜新生血管导致视网膜增殖性的病变； 3、Ⅵ期：视网膜增殖膜加速发展，导致视网膜的脱离。 更严重者除了以上6期外，还可以出现新生血管性青光眼，患者往往视力丧失，还会出现眼痛、头痛等不适症状，非常难受。