眼底出血

讲解医师：敖琳  （主任医师）
就职单位：乌海市人民医院眼科
眼底出现点状，片状的出血，是糖尿病视网膜病变最常见的表现，因为糖尿病会造成视网膜微血管细胞的损害，使微血管扩张，微血管渗漏，血液从血管内流出。发现眼底的点片状出血，要做眼底荧光造影的检查，如果通过荧光造影检查，发现眼底有视网膜或者视盘的新生血管，或者小片的无灌注区域，或者大片的无灌注区，需要相应做局部的视网膜光凝治疗和全视网膜光凝治疗。如果眼底荧光造影提示只有小片状的出血，并没有无灌注区域的出现，可以在严格控制血糖的情况下，口服羟苯磺酸钙片，羟苯磺酸钙片，有保护血管的作用，可以减少血管的渗透性。

近视眼手术分为激光角膜手术和有晶体眼人工晶体植入术，近视眼手术作为一种有创手术，有一些禁忌和注意事项。近视眼手术最主要的禁忌证是行手术治疗近视的患者，都需要近视度数稳定，一定要年满18周岁以上，而且近视度数保持半年以上稳定不变，才可以选择做近视矫正手术进行治疗。此外对于做近视手术矫正之前，要明确排除眼底的一些疾患，比如眼底出血、白内障、黄斑变性等，这些眼底疾病是近视眼手术的禁忌证。因为在眼内存在着影响视力的一些因素的情况下，即使做了近视眼手术，也不可能使患者的视力得到有效地提升。此外对于角膜屈光手术而言，还需要角膜的厚度，包括眼表处于相对好的状态。对于有晶体眼人工晶体植入术，也要注意是否存在虹膜炎等一些眼内活动性病变，若存在这种情况，实际上也不适合做近视眼手术。近视眼手术经过长期的观察，应该是比较安全、高效的矫正视力的方式。在术前需要对患者的情况进行认真的、全面的评估，需要患者到正规医院的眼科进行详细检查，排除了相关的一些禁忌证之后，再考虑行手术治疗近视。

高血压对于大血管可导致损害，血压急骤升高例如因不恰当停用药物，情绪急剧波动，此时导致血压急剧升高可引起视网膜渗出与出血。出血较少较轻微患者可无明显症状，不会影响视力，随出血增加患者会出现视物模糊，严重者甚至失明，此时需给予紧急治疗与处理。 高血压对于大血管可导致损害，同时高血压对于患者小血管同样会导致损害，常见导致视网膜眼底动脉病变，高血压患者长期高血压后会导致视网膜小动脉早期发生痉挛，随病程逐渐进展视网膜小动脉出现硬化。

双眼视网膜动脉硬化可能提示患者全身其他血管均可能出现动脉硬化，此时患者需关注内科情况，控制血糖、血压、血脂，使眼底动脉硬化不继续恶化。视网膜动脉硬化一旦形成，无法由于控制血糖、血压、血脂而使动脉硬化消除，但可通过控制症状使动脉硬化不再恶化。严重的动脉硬化可能会引起血管闭塞，甚至压迫静脉而导致静脉阻塞，导致患者眼底出血、渗出，出现黄斑水肿并造成视力损伤。若血管堵塞较为严重，所支配区域内的视网膜功能可能会完全丧失。若患者及时控制，则不会引起视力下降，否则可能会造成严重的视力疾患。

肾动脉狭窄的危害包括： 1.高血压：长时间高血压会引起全身血管的硬化性病变；比如脑血管的硬化，眼底血管的硬化，心血管的硬化，脑梗塞、脑出血、眼底动脉硬化引起的眼底出血、失明； 2.肾脏本身病变：比如肾功能丧失，慢性肾功能衰竭，肾脏急剧萎缩。

如果出现近视眼，进行激光治疗一般比较安全、高效，主要有以下几方面的要求：1、年龄：近视眼做激光手术，年龄范围通常为18-45岁，18岁以下患者近视度数会进行性加深，可能需要二次手术，对于45岁以上的中年人而言，可能发生老花眼，影响手术效果，因此近视眼具有年龄限制；2、没有眼内疾患：进行手术前需要排除影响视力下降的眼内疾患，包括白内障、眼底出血等，都不适合进行近视眼手术；3、角膜转态：手术前需要明确角膜厚度、角膜形态，如果角膜过薄，通常不适合进行激光手术；4、近视程度：通常1000度以下的近视患者，适合进行近视眼激光手术；5、其他疾病：患者如果有严重干眼症、眼压过高，以及存在角膜内皮细胞营养不良记忆某些继发性疾病，通常会影响近视眼手术的效果。总体而言，近视眼激光具有一定限制，需要经过术前检查与评估，确定患者是否适合进行激光治疗，如果不适合进行激光治疗，可以选择其他的手术方式或者通过框架眼镜进行视力的矫正。

眼底出血分很多种类型，常见糖尿病视网膜病变。糖尿病视网膜病变又分期，比如Ⅲ期之前糖尿病视网膜病变，往往通过药物来治疗。通过药物来改善循环，这种情况下单纯口服药物即可治疗。但如果病变进展到一定的程度，需要综合性治疗方案，可能需要联合激光和玻璃体注射进行治疗。 另外视网膜静脉阻塞、黄斑等疾病，如脉络膜的新生血管膜，老年黄斑变性等，往往需要药物或联合玻璃体注射，来达到最好的治疗效果，但口服一些药物对于黄斑的积血吸收、眼底循环改善也有帮助。

眼底出血最佳治疗方案为综合治疗。眼底出血治疗需较多方案，因为其本身就代表了一类疾病，主要是视网膜和脉络膜血管性疾病，应采取综合治疗，主要包括以下： 1、对因治疗：考虑到血管性疾病的来源在哪，甚至有些是肿瘤相关或者其他原因，首先要找到病因再对因治疗； 2、对症治疗：如出现并发症，脉络膜新生血管、视网膜的新生血管或黄斑水肿，需局部使用抗新生血管药物治疗，或注射玻璃体； 3、防治并发症：如眼底出血后期会出现无灌注区，需用激光进行治疗。 总体而言，最佳的治疗方案是综合性方案，包括药物、激光，甚至联合眼底的玻璃体内注射。临床上主要根据患者具体的情况来，进行个体化治疗。

眼底出血根据眼底出血量及出血部位不同，出血症状也不尽相同。若出血量较小，主要症状为眼前出现黑影飘动，对视力影响较小。若出血量较大，主要症状为眼前有明显的黑影遮挡，同时引起视力下降；若出血部位在眼睛周边，主要症状为眼前有部分黑影遮挡，对视力影响较小。若出血部位位于眼中心的黄斑区，中心看不清，周边隐约可见，对视力的影响特别大。

眼底出血根据视网膜出血病因进行治疗。眼底出血病因较多，常见于视网膜血管性疾病如视网膜动脉及静脉阻塞；全身性疾病如高血压性眼底病变、糖尿病性视网膜眼底病变；炎症类型疾病如视网膜静脉周围炎；ROP早产儿视网膜病变也可能引起眼底出血；视网膜脱离引起眼底出血也较常见。治疗眼底出血时，建议针对视网膜出血病因进行治疗，视网膜新生血管出血可采用抗VEGF眼内注射治疗，黄斑新生血管出血可采用光动力疗法PDT治疗，也可配合中药联合治疗，疗效较好。