真性红细胞增多

骨髓增生性疾病实际上是一大类疾病，WHO的标准命名是慢性骨髓增殖性肿瘤，属于造血系统的恶性肿瘤，目前绝大部分骨髓增殖性肿瘤可以通过药物控制。该疾病主要分成三类，原发性血小板增多症、真性红细胞增多症以及原发性的骨髓纤维化。前两类相对疾病病史比较长，而且比较缓慢，主要表现外周血中血小板计数特别高或者外周血中出现红细胞异常增多。多数患者没有明显的临床表现，可以通过体检发现或者出现血管栓塞、出现明显并发症，比如脑梗、心梗时才发现。针对这部分患者，主要目的是控制血细胞，尽可能地控制在正常的范围，尽量避免血栓的高风险。治疗方面采用，如抗血小板的阿司匹林、羟基脲主要杀死细胞，以及干扰素控制恶性克隆。 原发性骨髓纤维化的患者有比较明显的主诉，可能有乏力、盗汗、胃纳不佳，体检可以发现脾脏肿大以及贫血，有研究发现，有8%-24%的原发性纤维化患者，可以向急性白血病转化，需要积极治疗。针对原发性骨髓纤维化，目前JAK2的抑制剂芦可替尼已经适用于中高危的治疗，对于年轻的患者可能选择异基因造血干细胞移植，是唯一可以治愈的方式。

骨髓增殖性肿瘤发生进展，比如进展为晚期骨髓纤维化或白血病时较为严重，患者预后较差，生存期比较短。骨髓增殖性肿瘤是一组疾病，患者基本生存期、病程较长，包括慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化等，预后如下： 1、慢性粒细胞白血病目前通过靶向治疗已经成为一种慢性疾病，患者可以长期生存； 2、多数真性红细胞增多症和原发性血小板增多症患者可以长期带瘤生存； 3、部分原发性骨髓纤维化患者容易发生进展。 此类疾病进展后对于患者危害更大的是易发生血栓，比如动脉血栓、静脉血栓，因此对于不明原因的血栓患者会常规筛查是否是骨髓增殖性肿瘤。

骨髓增殖性疾病目前已更为骨髓增殖性肿瘤，骨髓增殖性肿瘤是发生在造血干细胞的一组疾病，这组疾病主要包括慢性髓系白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症以及原发性骨髓纤维化，其中慢性髓性白血病是一个相对独立的疾病。 除慢性髓系白血病之外，骨髓增殖性肿瘤重点关注的是患者容易发生血栓，所以血栓是这组疾病的常见并发症。慢性髓系白血病的诊断主要通过血常规，看到明显的白细胞增高，其中主要是中性粒细胞增高，然后通过BCR-abl融合基因以及染色体异常明确诊断。 其它几种骨髓增殖性肿瘤通常也可以从血常规中看到红细胞、血小板、白细胞有不同程度增高，然后通过基因突变筛查，以及骨髓病理检查就可以明确诊断。

骨髓增殖性肿瘤这组疾病目前仍不能治愈，患者需要服药进行维持治疗。骨髓增殖性肿瘤这组疾病包括真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、慢性髓系白血病，其中慢性髓系白血病是相对独立的疾病，这组疾病患者目前都需要维持治疗。 具体来讲，慢性髓系白血病患者需要使用酪氨酸激酶抑制剂进行长期治疗，包括伊马替尼、尼洛替尼和达沙替尼。真性红细胞增多症和原发性血小板增多症患者主要进行减低细胞治疗，使用羟基脲，其用药在治疗量之后改为维持治疗剂量，再进行长期维持。原发性骨髓纤维化患者目前主要使用JAK-1、JAK-2抑制剂，也就是使用芦可替尼进行长期治疗。

骨髓增殖性肿瘤主要包括慢性髓系白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症以及原发性骨髓纤维化，治疗如下： 1、慢性髓系白血病的治疗主要通过酪氨酸激酶抑制剂进行靶向治疗，酪氨酸激酶抑制剂包括伊马替尼、尼洛替尼和达沙替尼； 2、真性红细胞增多症和原发性血小板增多症治疗包括三个方面，减低细胞治疗，主要使用羟基脲；应用抗血小板药物，预防血栓形成，主要应用阿司匹林；预防或者治疗高尿酸血症； 3、原发性骨髓纤维化的治疗主要是应用JAK-1、JAK-2抑制剂，主要药物是芦可替尼。真性红细胞增多症或者原发性血小板增多症可以继发骨髓纤维化，如果继发骨髓纤维化，也可以使用芦可替尼治疗。 骨髓增殖性肿瘤这一组疾病，在目前是不可治愈的疾病，需要长期服药治疗，即便是慢性髓系白血病已经通过靶向药物治疗成为一种慢性疾病，也需要长期服药。

真性红细胞增多症也称为骨髓增殖性疾病，在WHO分类中称为骨髓增殖性肿瘤。真性红细胞增多症主要是因为基因突变导致红细胞生成系统中信息传导通路发生改变，促进红细胞异常的增生。增生以后异常的红细胞导致外周血，红细胞和血红蛋白的明显增加。病人会出现血液的黏稠、头晕、乏力、面色潮红等表现。对于红细胞增多症的病人需要进行处理，需要用药控制红细胞的过度增生，防止血栓的发生以及其它严重威胁生命的临床改变。

红细胞偏高要注意以下几个方面的意义： 1、如果红细胞持续性明显高于正常值，需要进行检测，骨穿、基因检测等来确定是否是真性红细胞增多症。真性红细胞增多症也属于骨髓增殖性疾病及骨髓增殖性肿瘤。红细胞明显增多可导致严重的栓塞表现，出现重要脏器的栓塞可以危及生命； 2、红细胞增高幅度较低的病人，可以见于急性失血。年轻的病人急性失血以后，反馈性的刺激骨髓，也可以导致一过性的红细胞增多； 3、红细胞的增多也见于低氧环境下，比如在高山低氧的环境下，由于氧气的缺乏，可以反馈刺激机体产生更多的红细胞来进行代偿； 4、鼾症的病人，比如夜间睡觉打鼾导致呼吸的暂停，这样的病人也会导致低氧血症，反馈性的刺激红细胞一定程度的增加。 所以，出现红细胞偏高的病人，要到医院就诊进行病因的检测，依据病因来进行治疗和预防。

尿酸升高的原因，总体分为以下三大类： 1、由于尿酸在体内生成的过多，该方面有遗传的因素，可能与体内酶的活性升高有关，也与其它疾病有关，比如牛皮癣，即银屑病或者真性红细胞增多症，也与大量嘌呤含量比较高的食物摄入有关。由于外源性的嘌呤食物摄入以后，可以使血尿酸明显升高，即尿酸生成增加； 2、尿酸排泄减少，一方面与遗传因素有关，部分是和肾小管上转运蛋白的基因缺陷，蛋白的缺陷使尿酸排泄受阻有关，部分药物或者铍中毒可以引起血尿酸排泄的减少，饮酒既可以使血尿酸升高，也可以抑制血尿酸的排泄； 3、混合性原因，既包括血尿酸生成增加的问题，也有血尿酸排泄减少的问题。

嘴唇发黑的病人，一部分是由于口唇部黑色素沉着，另一部分是由于吸烟过多导致的。嘴唇发黑与发紫是不同的概念，例如内分泌疾病，Addison病，可以导致口唇，甚至乳晕、腹部正中线发黑。 一般口唇发黑的情况并不多见，有些病人口唇颜色是发紫或者绛紫，例如原发性真性红细胞增多症，患者体内还原血红蛋白特别高，可以造成嘴唇发紫、发黑。 肺心病患者继发性红细胞增多症导致还原血红蛋白高，一些先天性心脏病患者，例如右向左分流型先天性心脏以及心力衰竭的病人，均可以引起口唇发紫、发黑。 还原血红蛋白增高，通常情况下还原血红蛋白超过5g/L，可引起口唇发紫、发黑。 另外居住在西藏高原的人，由于在高原时，需要较高的血红蛋白增加携氧能力，存在继发性血红蛋白增高的情况，表现为口唇发紫、发黑。 但是如果从高原回到平原，一段时间后，血红蛋白增高的情况可以改善，口唇发紫、发黑的情况也可以改善。 另外贫血的病人血红蛋白很低，其实也是缺氧，但是从来不会嘴唇发紫、发黑。因此患者口唇发紫、发黑，需要根据临床情况进行综合判断。

讲解医师：周芙玲  （主任医师）
就职单位：武汉大学中南医院血液内科
真性红细胞增多症在确诊之后，我们通常要给以下的治疗措施，比如患者在紧急的情况下，我们可以采用静脉放血的治疗措施，迅速的减少红细胞的负荷。此外针对血红蛋白升高的患者，我们可以进行血液细胞的单采术，来采集红细胞。另外临床上还可以给予羟基脲等化疗药物，来抑制红细胞的增殖，一般情况下给10-20mg/kg.d。在临床上我们还可以给予干扰素等措施来抑制骨髓的增殖。对症治疗里面患者比如说出现了瘙痒，我们可以给息斯敏等抗过敏的治疗。还有患者如果出现了尿酸的增高，我们相应的可以给别嘌醇来治疗。另外营养、支持等治疗措施也必不可少。此外，还有一些患者会出现缺氧、缺血的表现，我们可以给患者进行吸氧，同时给予改善循环的药物，比如阿司匹林或者中药来改善患者的临床症状。