直肠癌

盆腔廓清术后是否需要造瘘，取决于肿瘤的侵犯部位和侵犯严重程度，与直肠癌的梗阻治疗相同。如果是极低位的肿瘤，直肠下段需要进行造瘘。如果是上段，把肿瘤切除后，还可以通过吻合恢复结肠或直肠的通透性，这种情况是不需要造瘘的。另外，保功能的廓清术就是尽可能保留泌尿系统和肠道的正常功能，而传统的廓清术却要在腹壁造很多瘘。

生活中所说的便血通常有以下两种： 1、肠道外科或者消化内科最常见的病理组织，即红颜色鲜血便； 2、黑色像沥青样，即便血。 所以通常指的是红颜色的鲜血便。便血能直观感受到的是痔疮，是最常见的疾病。另外，结直肠上的其它疾病，包括肛裂、炎性疾病，最重要的、最容易遗忘的是结直肠肿瘤，尤其是直肠癌。直肠癌早期，出血跟痔疮出血从症状学方面几乎没有差别。所以从这个意义上来说，如果仅仅病人表现为鲜血便，不一定是痔疮，有可能还有其它疾病，尤其是结直肠上肿瘤性疾病。所以仅仅表现为出血诊断痔疮远远不够，容易遗漏重大疾病，比如结直肠癌。

长期便秘有增加肠癌的风险，具体如下： 1、长期便秘肠道的有毒有害物质不能立即通过肠道排泄出，这时会加重肠道炎症、肠道细胞的增殖转化，从而出现腺瘤甚至腺癌等情况； 2、肠癌除便秘之外，其它因素也要注意，如慢性腹泻、糖尿病病史、肥胖等情况； 3、基因问题，如果家族中有肠癌病史，罹患肠癌的可能性要比风险高，这时需要提前到医院做筛查。一般建议40岁以上，有慢性便秘、慢性腹泻的患者到医院做肠镜检查。

如果总有便意但是排便少，或者解不出大便，这时考虑其是和便秘差不多相关的症状，还有些病人是直肠刺激症状。很多疾病都可以出现总想排便但是排不出来，比如肛周、直肠的一些情况。比如直肠息肉或者直肠癌均可以引起直肠刺激症状。如果病人出现总有便意但是解不出来，偶尔1-2次病人可以继续观察，如果长期发现这种总有便意解不出来，建议患者到医院行相关检查，比如胃肠镜检查以及肛门周围情况的检查，可以进一步明确诊断，以免耽误病情。如果病人只是一味口服泻药，会遗漏特殊病变。

大便量实际上是和进食有关，进食量大或者进食的纤维素多，大便量就会多，进食量少或者进食的高蛋白食物多，大便量就会少。正常情况下，人体大便次数是1-3次/天，或者是1次/天，排出成形、金黄色软便，且排出过程无痛苦。 如果大便特别频繁，可能是直肠刺激征或者里急后重，此时一定要注意排除直肠里有炎症、息肉、肿瘤的可能。大便性状也非常重要，除正常的香蕉状大便外，还有蛋花汤样、羊粪蛋样大便。故在大便量少情况下，还需结合大便性状和是否便血等因素综合判断。总之便意频繁但便量少，不一定就是直肠癌表现。

大便有血块最常见原因有以下几种： 1、直肠病变，包括痔疮、肛裂等肛门直肠病变导致消化道出血； 2、消化系统疾病，比如炎症性疾病、溃疡性结肠炎、细菌性痢疾、肠结核、直肠癌等，需要做肠镜检查区分不同原因，给予不同治疗和对待； 3、全身性疾病，比如血液系统疾病，临床上常见过敏性紫癜病人，肠道有肠黏膜出血或者血块，血友病、白血病、血小板减少性紫癜等血液系统疾病也会出现便血； 4、老年患者服用活血化瘀中药，或者口服阿司匹林、波立维类抗血小板药物，也会导致肠道出血的情况，需仔细询问病史排除。

直肠炎可以和多个疾病相互鉴别，一般与克罗恩病相鉴别。克罗恩病也属于炎症性的肠病，一般发生在胃肠道的任何部位，但好发于末端回肠和右半结肠，临床表现以腹痛、腹泻，还可能出现肠梗阻，可以伴发有发热、营养障碍等肠外表现，病情多迁延，反复发作，不容易根治。还要和急性感染性肠炎鉴别，感染性肠炎发病都比较急，大多伴有发热、恶寒、恶心、呕吐、腹痛等症状，也可以表现脓血便，粪便常规或病原学检查可检测出病原体，抗菌药物治疗非常有效。另外要和直肠癌相鉴别，直肠癌大多都发生在直肠中下段，直肠指诊一般可以触及肿块，临床表现大便便次增多、排便习惯改变、大便变细，通过结肠镜检查，有鉴别诊断价值，内镜活检，标本病理检查可明确诊断。

直肠癌术后患者经常不同程度出现排便次数的增多或腹泻现象，有时候出现腹痛、腹泻、水样便有较多黏液或肛门里急后重的感觉，但一般较少出现血性黏液，这种情况一般同以下因素有关： 1、局部器官和功能的丧失：直肠癌术后造成肠道形态和功能出现严重改变，大肠黏膜吸收的面积减少，直肠作为储便器官和储存吸收水器官受到很大影响，术后在一段时间出现粪便像坐直通车一样，有多少排多少，以至于患者较容易出现不同程度大便次数的增多或腹泻现象，这种腹泻大多为吸收不良的腹泻，如大便形态是正常，单纯次数增多，一般2-3个月人体适应后可以减轻或消失； 2、大肠植物神经功能紊乱：肠道是同肿瘤一起被切除的，大肠植物神经功能有时候会紊乱，出现腹痛、腹泻等症状，是一个需要间断恢复并且逐渐代偿的过程； 3、出现肠道菌群失调：切除肿瘤后由于手术对患者的创伤刺激及围手术期使用抗生素控制感染，一些年老体弱的病人出现了术后并发症，如肠道菌群失调导致腹泻，需要接受药物治疗； 4、化疗：术后接受化疗的病人化疗药物对肠黏膜有一定的毒性和刺激作用，也会出现腹泻现象，但是这种腹泻可以恢复，随着药物的排泄，病人逐渐腹泻减轻； 5、饮食失调：由于术后进食较油腻的汤水和较寒的瓜果、牛奶、奶制品等都容易出现腹泻，通过改变饮食可以控制。

直肠溃疡主要分为两类病因，一类是肿瘤性溃疡，即直肠癌。另一类是炎症性疾病，常见炎症性肠病，例如溃疡性结肠炎、克罗恩病等可以引起直肠溃疡。直肠发现溃疡建议进行内镜下取活检进行病理学检测，肿瘤性疾病在显微镜下可以找到肿瘤细胞，此时建议患者积极进行手术、化疗或放疗方式针对肿瘤进行治疗。 如果在显微镜下没有找到肿瘤细胞，考虑炎症引起直肠溃疡。溃疡性结肠炎、克罗恩病等建议可以应用美沙拉秦进行治疗，美沙拉秦包括栓剂或灌肠液，它可以在局部对于直肠溃疡存在较好治疗效果，同时建议患者用益生菌或中成药帮助溃疡愈合。直肠溃疡患者原则上建议定期复查肠镜，进行活检病理学检查。

直肠瘤严不严重要具体情况具体分析。良性肿瘤比较常见有息肉、脂肪瘤、黄色素瘤、平滑肌瘤、纤维瘤等，这些都属于良性疾病。虽然有些息肉，比如绒毛状管状腺瘤样增生息肉有恶变的倾向，但是一般＜3cm时其恶变率较低，并不严重，在做肠镜检查的过程中可以通过内镜下的办法处理掉。但是如果患者是广基底的息肉，基底宽度比较大时通过超声内镜检查发现浸润深度较深，比如超过黏膜下层时，可能会选择做腹腔镜下的手术。但是脂肪瘤可能无需关注，因为脂肪瘤基本不会恶变，可以暂时不予处理。 至于直肠瘤里比较严重的直肠癌、神经内分泌肿瘤、恶性黑色素瘤等，这些危险度都较大，比较严重。虽然直肠神经内分泌肿瘤G1期、G2期相对较轻，但是直肠神经内分泌癌要引起重视。针对结直肠癌的处理也要根据浸润的深度、范围以及远处是否有转移来辨证的选择，如果在黏膜层、黏膜下层的前1/3，可以做内镜下ESD的处理，这样可以保留患者更多的直肠功能，对患者造成的损伤较小。 如果患者已经出现远处转移，也要根据是否有出血、穿孔、梗阻等，具体分析是否需要外科治疗。如果没有上述这些情况，有远处转移的患者就需要到内科就诊，具体的分析，进行个体化处理。有靶向的条件下使用靶向治疗，没有靶向的条件下使用化疗药物治疗。甚至随着免疫时代的到来，有些患者可能需要检测MSI-H、dMMR状态，可以选用一些免疫药物。综合处理的模式是为了让患者受益是最大化，让患者的生存期获得延长。