直肠癌

中期直肠癌是指Ⅱ期、Ⅲ期直肠癌，如果直肠癌术后用5年生存率判断，可以达到50%-70%，甚至80%，即100个中期直肠癌患者，经过手术治疗，有50%以上的患者生存时间超过5年，所以效果较好。直肠癌除了中期以外，还有早期和晚期，早期直肠癌患者，5年生存率可达到90%，如果是晚期直肠癌患者，5年生存率可能＜10%。如果患者有不舒服，比如大便习惯改变、大便性状改变，建议做比较全面的检查，如结肠镜。结肠镜可以判断有无直肠癌、结肠癌、消化道肿瘤等，如果有病变，需要进一步评估，提倡早诊断、早治疗。

PT3是一种病理学诊断，P代表Pathology，即病理，T代表Tumor，即肿瘤，为肿瘤学界通用的TNM分期里的一部分。T3代表肿瘤已经侵犯到最外层的浆膜层，侵犯深度较深。如果再向外侵犯，侵犯到周围邻近组织，则称为T4，属于局部晚期的标志。 评价患者病情轻重，除了评价侵犯程度外，还需要评价患者是否有淋巴结转移。如果患者存在淋巴结转移，则为N阳性，如果有远处转移，如肝转移、肺转移，则为M阳性。结合上述临床病理特征，即可确定最终的临床病理学分期，指导后续治疗，判断患者预后，如5年生存率。Ⅰ期患者5年生存率较高，可以达到90%以上。随着病情加重，生存率逐渐降低，晚期患者5年生存率不到10%。

直肠癌狭窄患者肯定会出现症状，如排便困难、梗阻、腹痛、腹胀。如果完全狭窄堵塞肠腔，则会出现排气、排便停止。因此，直肠狭窄出现症状肯定需要治疗，包括保守治疗和手术治疗，具体如下： 1、保守治疗：患者需要及时就诊，由外科医生进行直肠指诊。多数中低位吻合口通过直肠指诊可以触及，并可大致判断狭窄程度和范围。另外，需要通过影像学检查评估患者是否存在术后转移或者其它不良情况，如存在新病灶或者局部吻合口复发引起狭窄。如果为良性狭窄，一般并不严重，可以在指诊过程中慢慢扩张吻合口，然后在内镜下切开治疗； 2、手术治疗：如果保守治疗方法无法扩开吻合口，则需要手术切开瘢痕并且重新吻合。如果恶性肿瘤复发，或者是其它肿瘤压迫引起狭窄，则必须要进行手术治疗。另外，还需通过术前的影像学检查评估能不能达到根治、能不能重新建立吻合口。

直肠癌术后吻合口瘘一般发生在术后4-9天。不同中心吻合口瘘发生的概率不同，有的在5%以内，有的在5%-10%。水平相对较高的中心吻合口瘘发生概率较低，但是无法完全避免。 吻合口会比皮肤等其它相对洁净区域愈合慢，因为肠道在恢复过程中随时要排气、排便，会产生张力，从而影响愈合。而吻合口瘘能否愈合与吻合口张力、局部肠管血运条件、局部病情轻重、患者整体营养状态及本身愈合能力有关。部分患者本身存在瘢痕体质，愈合能力差，发生吻合口瘘的风险会相对较高。 对于直肠癌术后的吻合口瘘，及早发现后应给予相关治疗，可以通过保守治疗解决。直肠吻合口都较低，位于盆腔，通过通畅引流、对症支持治疗可控制局部感染，感染控制之后吻合口瘘也可以愈合。如果引起腹腔严重感染，需要及时手术干预，否则腹腔感染也会危及生命。

中分化直肠癌分为早期中分化直肠癌和晚期中分化直肠癌。如果患者的肿瘤处于疾病早期，完全有治愈的可能。而如果处于晚期，治愈可能性较低。病理科医生在评价肿瘤细胞时，会比较肿瘤细胞与正常细胞的形态学差异。如果肿瘤细胞形态上与正常细胞差距大，排列不规则，属于低分化直肠癌。而如果肿瘤细胞形态相对较规则，则属于高分化直肠癌。 患者看到直肠癌中分化报告时无需过分紧张，仅凭中分化并不能完全评价患者到底能否治愈，还需要结合其它临床病理学特征，如肿瘤侵犯深度、有无淋巴结转移，有无远处器官转移，最后评估属于疾病早期、中期还是晚期。早期直肠癌治疗效果好，患者的5年生存率能达到80%-90%以上，而Ⅱ、Ⅲ期等中期直肠癌，患者的5年生存率可达到60%-70%。而晚期直肠癌存在转移，如果手术能完全根治，患者则5年生存率能达到20%-30%。如果无法通过手术根治，患者预后一般较差。

直肠癌改道并不意味着肿瘤属于晚期，直肠肿瘤离肛门的距离为重要指标，决定患者能否保肛。距离肛门5cm以内的直肠癌如果想达到根治，多切除一段之后，剩余的一段肠管很难再完成吻合。有的直肠肿瘤生长在肛门附近，为达到根治的目的，需要将肛门一并切除。 少数患者由于肿瘤位置较低，无法进行吻合，或者肛门已经切除，需要进行乙状结肠永久性造瘘。对于中低位直肠癌，医生在术中会根据患者具体情况判断术后吻合口瘘的发生几率。如果吻合口瘘发生几率大，则会做保护性造口，进行粪便转流，常规做法为在小肠进行改道。而这种改道多为临时性质，可以使粪便从近端小肠排出，不会经过直肠吻合口，可使直肠有相对较好的环境愈合、生长。 直肠癌晚期的改道为姑息性改道，如果肿瘤无法切除，但需解除梗阻症状，即可在肿瘤近端如横结肠、小肠进行改道，尽量延长患者生命。

直肠癌患者中晚期症状如下： 1、梗阻症状：肿瘤逐渐增长过程中会阻塞肠腔，出现典型的肠梗阻，表现为腹痛和腹胀。如果发现较晚，会表现为完全梗阻的症状，即排气、排便停止； 2、病灶占位效应：肿瘤刺激直肠周围神经，引起排便反射，患者可表现为便意频繁、排便习惯改变，如排便不尽、肛门下坠、里急后重感。随着肿瘤进展，病灶中间会出现缺血、坏死，进而出现便血。有时肿瘤会分泌黏液，出现典型的黏液脓血便。随着晚期肿瘤进一步增长，患者会出现局部侵犯症状，侵犯到膀胱则会出现尿频、尿急，而侵犯到骶骨则出现神经痛。如果肿瘤发生远处转移，患者会出现黄疸、腹水、低热、乏力等晚期恶病质表现。

直肠癌诊断方法如下： 1、肛门指检：为直肠癌诊断最经济有效的方法，75%以上的直肠癌发生在中低位，肛门指检即可触及肿瘤。通过指诊可判断肿瘤活动度、大小、与周围脏器的关系，判断能否进行手术或者采用何种术式。直肠指检时，患者需取胸膝位、侧卧位或者蹲位，医生戴上手套涂抹石蜡油，按摩肛门括约肌，然后进行探查； 2、影像学检查：包括CT、磁共振，直肠彩超，可以帮助判断病灶侵犯深度，周围淋巴结有无转移，并且为下一步制定治疗决策提供依据。PET-CT是对全身进行扫描，可以判断肿瘤有无远处转移，但是费用较高，不作为常规推荐； 3、肿瘤标志物检查：CEA、CA19-9为常规检查指标，可起到辅助诊断的作用。

直肠壁由内向外分为黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层，直肠癌如果侵犯浆膜层，则处理起来相对较复杂。直肠癌根据与肛门的距离，可分成中低位直肠癌和高位直肠癌，具体处理如下： 1、高位直肠癌：指距肛门10cm以上的直肠癌，如果为高位直肠癌，局部没有淋巴结转移，侵犯到浆膜层，可以行手术根治切除； 2、中低位直肠癌：指距肛门10cm或者12cm以下的直肠癌。如果侵犯到肌层，在没有淋巴结转移的情况下，术前可以采用放疗或者结合化疗使肿瘤进一步缩小，手术过程中保留肛门的几率也会增加。术后再根据病理情况，进一步进行放疗等综合治疗等。

一般建议女性在直肠癌手术3个月后再考虑同房，因为盆腔手术区域的恢复需要3个月以上，6个月可达到真正愈合。但对于身体素质较好的患者，术后1个月即可开始性生活，因为手术伤口在阴道外，而性生活对阴道外的影响较小。 此外，盆腔手术后进行性生活可能会引起不适，如阴道皱襞僵硬感可能会导致性生活不和谐，所以一般建议至少3个月后再进行性生活。