癌痛

随着疼痛医学的发展，癌痛治疗方法越来越多。大部分肿瘤引起疼痛都可得到有效控制。目标是达到三个3，即患者疼痛评分≤3分，不能达到影响睡眠状态；24小时之内爆发痛次数<3次；24小时之内患者需要用吗啡类急救止痛药次数<3次。疼痛治疗方法有很多： 1、常规推荐药物治疗方式是口服给药，口服给药经济方便，患者也比较容易接受，现在控释片可以达到稳定的血药动力学浓度，通过口服也可使患者达到比较好治疗效果的同时，很少产生心理和躯体依赖性； 2、如果患者口服给药无法进行，可以通过其它方式，比如黏膜给药，如果肠道功能完好，没有发生出血、溃疡、破裂，也可通过直肠给药方式； 3、皮肤给药，常用芬太尼透皮贴可以通过皮肤给药，给药方式持续时间较长，可以达到72个小时，但是起效较慢，一般需要达到15小时左右才能起效； 4、疼痛科可以通过椎管内硬膜外鞘内给药方式、神经阻滞给药方式，用于无法口服或者作为口服给药的补充模式； 5、当肿瘤最后阶段转移到骨骼，医学上最常发生的转移部位是椎体，椎体如果发生转移，不仅会背部、腰部剧烈疼痛，还会影响功能状态，药物方面可以通过补充盐酸、磷酸盐制剂、降钙素等方式，通过骨水泥填充植入治疗，使得腰背部疼痛明显减轻； 6、疼痛科还有射频治疗等方式补充药物治疗。总的来说，疼痛通过多种方式、多种药物的联合使用，一般都能够得到有效的控制。

临床存在非常著名的癌痛治疗方案，称为三阶梯治疗方案，第一阶梯对于轻症疼痛患者，可以服用非甾体类药物，常见为布洛芬、西乐葆等。如果患者疼痛加重，成为中度疼痛，这时需要服用弱阿片类药物，常用曲马多等。若疼痛进一步加重，需要第三阶梯强阿片类药物，常用吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼头皮贴剂等，称为三阶梯治疗方案。 经过三阶梯治疗之后80％的患者可以得到有效缓解，对于顽固性、难治性癌痛，需要第四阶梯，即采用微创介入方法进行干预，例如可以放置鞘内吗啡泵，即将吗啡泵放到鞘内之后，通过微量药物就可起到较好的止疼作用，还可以进行神经丛毁损，例如胰腺癌患者疼痛剧烈，可以将腹腔神经丛进行毁损，以达到较好的治疗效果。

癌症患者的疼痛可以分为两大类，癌症导致的疼痛和其它疼痛引起的背痛，即与癌症相关性不强的症状。癌症患者的背痛，需要了解是否与癌症有关。肿瘤引起疼痛，只有三个方面，肿瘤的侵蚀性、肿瘤的压迫性、肿瘤张力引起的疼痛，比如肿瘤生长，侵犯周围的组织，引起疼痛；肿瘤生长的时候挤压了周围的器官；肿瘤生长的过程中加大脏器包膜张力性，这种情况引起疼痛。 癌症引起背部疼痛的肿瘤患者中，一般是已经进入中晚期。所以在治疗肿瘤的过程当中，把肿瘤分成群和段的理论。癌症出现背部疼痛时，基本是带瘤生存期的突出症状，为癌痛阶段。中医治疗癌痛和非癌症疼痛，都有很好的疗效和手段，同时有很好的效果，特别在中西医结合等方面治疗癌痛有突出的成绩。

壶腹部癌会导致剧烈的疼痛，遵循癌症疼痛的处理，WHO有三阶梯疗法，现在加入介入即四阶梯疗法，具体如下： 1、疼痛非常轻时，使用弱的镇痛药物，如对乙酰氨基酚，以及非甾体类消炎药，包括芬必得、西乐葆； 2、镇痛不够时，再使用强度大的弱阿片类药，比如曲马多； 3、之后可使用效用更强的阿片类药物，比如吗啡，甚至杜冷丁，以及使用芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮等； 4、介入治疗，通过神经阻滞、神经毁损，尤其壶腹部癌引起的癌痛，可以使用腹腔神经丛阻滞进行疼痛的传入阻滞，使疼痛减轻50%-75%。这些治疗后还不能够有效，还可以放一个导管到蛛网膜下腔进行鞘内泵的埋置，小剂量的阿片类药物甚至加入局麻药进行镇痛。 具体需要根据不同的病人，可能会选择不同的方法，也可能会把介入治疗提前，减少药物使用的不良反应。

目前国家卫生组织已经禁止盐酸哌替啶用于癌痛的治疗，主要原因如下：1、成瘾性：部分患者使用后会产生心理上依赖；2、神经毒性：部分患者出现肌肉抽搐、震颤，甚至出现痉挛；3、心血管损害：包括心肌损害、低血压等；4、其他损害：会导致患者出现肾脏损害等。盐酸哌替啶又称为杜冷丁，临床上主要用于肿瘤患者的疼痛。杜冷丁是吗啡类制剂，止疼效果是吗啡的1/10-1/8，作用时间为2-4个小时。杜冷丁副作用较小，不会产生吗啡导致的恶心、呕吐等不良反应，尤其是不会导致明显的呼吸抑制。目前口服吗啡制剂已逐渐应用于临床，使用较方便，血药浓度相对较稳定，逐渐替代盐酸哌替啶，成为用于治疗晚期肿瘤患者癌痛的药物。

癌痛可以理解为与高血压、糖尿病等疾病生存期相当的疾病。对于这样的慢性疾病，更愿意用控制这个词。只要进行个体化评估，按照癌痛治疗的三阶梯原则以及癌痛治疗的五个基本原则执行，绝大部分癌痛可以被控制。在疼痛的治疗中的疼痛评分，0分表示不痛，10分是能够想象到但未必体验过的最痛的痛。通常与生孩子进行对比，生孩子是最痛的痛。从0-10分来进行打分，如果能够疼痛控制在3分或者3分以下，则认为疼痛的控制非常良好。因此讲癌痛的时候通常用控制，只要将疼痛控制在3分以下，患者的生活质量和生存期可能都会有比较好的改善。

癌痛的最佳治疗方法主要包括以下几种：1、药物治疗：癌症患者出现疼痛应先选择口服药物，治疗癌痛常用药物为非甾体类抗炎药，如布洛芬、洛索洛芬钠等，但是对胃存在强烈刺激作用，应以饭后服用为主，并且注意剂量，以免发生胃穿孔、胃出血等并发症。对于轻症癌痛的患者，服用上述药物可以有效控制癌痛。而对于中度癌痛的患者，建议应用弱阿片类药物，如曲马多、洛芬待因片等。而重度癌痛的患者需要口服药物，如强阿片类药物，包括美施康定、盐酸羟考酮缓释片，或联合应用普瑞巴林或加巴喷丁；2、其它治疗：如果患者口服药物镇痛效果不佳，可以采用手术治疗，包括鞘内植入吗啡泵，也可以采用静脉镇痛治疗，通过静脉输液输入镇痛药物以缓解癌痛。

讲解医师：何学斌  （主任医师）
就职单位：华中科技大学同济医学院附属梨园医院疼痛科
癌痛这个词不是疼痛，因为疼痛只是症状，任何科室任何专业都有疼痛，现在疼痛已经成为一个就是病名了。WHO、卫生部专门编了一本疼痛指南。因为癌痛是疼痛的一种，因为癌痛它主要是癌的肿块，侵袭了神经根，了组织、器官，侵袭了血管导致血管的坏死，神经细胞的损伤引起的疼痛，就叫癌性疼痛。因为癌性疼痛它随着病人的部位不一样，疼痛性质不一样，癌症性质不一样所以它的症状也不一样。

作者：沈骁胤，姚立平，方晓慧，上海市松江区方塔中医医院 1.一般资料 病例：男性，58岁，2019年11月体检时发现右肺下叶恶性占位，于外院行胸腔镜右肺部分切除术，术后病理提示：

肝癌晚期患者可以使用芬太尼透皮贴，由于芬太尼透皮贴一般情况下对肝癌没有影响，并且可以缓解肝癌晚期患者伴有的癌性疼痛。肝癌晚期患者常伴有癌性疼痛，需要使用镇痛药物来缓解，改善器官功能、提高生活质量、有效控制癌痛。理想的镇痛治疗，可以让肝癌晚期患者处于没有疼痛的状态，或疼痛很轻微的状态，可以让患者正常生活、工作。对于存在癌性疼痛的患者，如果长期不控制可能会出现因为疼痛导致的神经病理性疼痛，或出现痛觉过敏等难治性疼痛。芬太尼透皮贴的主要成分是芬太尼，是目前常用的强效阿片类镇痛药物之一，能够经过肝脏被代谢成无活性的代谢产物，即去甲芬太尼。芬太尼透皮贴对肝癌的进展没有影响，如果伴有肝功能不全的肝癌晚期患者，可能会延迟芬太尼透皮贴的清除，但芬太尼透皮贴的药物代谢影响较小，因此中重度肝功能不全的肝癌晚期患者，使用芬太尼透皮贴的时候也相对较为安全。另外，肝功能不全的肝癌晚期患者使用芬太尼透皮贴，虽然不需要调整剂量，但在使用期间需要仔细监护芬太尼透皮贴可能引起的毒性症状，必要时可以减量使用。肝癌患者建议定期监测肝功能，合理膳食、适当运动，食物应该选择多样化，并且适当可以多摄入富含蛋白质的食物。