瘢痕子宫

瘢痕子宫产后出现残留物的患者，应积极到医院就诊，在B超下明确残留物多少，残留物量多、出血多者，建议产后进行刮宫术。残留物较少、出血少者，可以动态观察，同时口服药物加强宫缩，促进残留物的排出，减少宫腔操作的机会。如宫腔内组织物一直无法排出，阴道出血不止，会引起感染、伤口愈合不良的风险。必要时考虑进行刮宫术，去除宫腔内的残留物。

瘢痕子宫常见于有子宫手术史的患者，推荐术后2年再次妊娠。孕前控制体重，以免引起高血压、糖尿病等并发症，从而导致难以进行阴道分娩。孕前口服叶酸、多种维生素，尤其叶酸推荐孕前3个月到怀孕前3个月规律服用，预防宝宝畸形的发生，并在孕期内进行规范产检，发现异常及时干预、处理，同时孕期内积极管理体重、防治贫血。

瘢痕子宫，顾名思义指在子宫上有疤痕，即子宫进行过手术，如剖宫产术，子宫肌瘤的剔除术，子宫穿孔、子宫破裂后的修补术，还有宫角妊娠进行子宫角切除术，或子宫畸形的成形术，术后均在子宫上形成瘢痕，统称为瘢痕子宫。剖宫产是瘢痕子宫最常见的原因。剖宫产手术时，在子宫上会有一个切口，术后在切口处形成瘢痕化的组织称为瘢痕子宫。

瘢痕子宫本身并不需要治疗，瘢痕子宫只涉及到对分娩方式的选择。瘢痕子宫如果进行阴道试产，会有子宫破裂的风险，所以瘢痕子宫往往作为剖宫产的手术指征。 但是如果医院在5分钟内的剖宫产能力较好，也就是可以在5分钟内取出胎儿，就可以进行阴道试产。一旦发现先兆子宫破裂的征象，则需在5分钟内取出孩子。 所以，并不是瘢痕子宫一定要进行剖宫产，也可以进行阴道试产。但是一定要选择水平比较高的医院进行阴道试产。

如果存在瘢痕子宫的孕妇想顺产，往往会评估子宫切口的厚度。如果子宫切口厚度＜2.5mm，就认为比较薄，存在一定的危险性。但也并不是仅靠子宫切口的厚度，就能完全决定是否可以顺产。因为超声测量子宫切口的厚度并不准确，还可以通过超声测量切口的连续性来判断。 如果子宫的切口有缺失，说明可能会有不完全性的子宫破裂，这种情况就不适合进行阴道试产。

子宫内膜异位症是指本身正常在子宫腔的内膜跑到正常的宫腔以外的地方。跑到其地方以后具有像正常的内膜一样的机能，月经期也会剥脱、出血，从而引起一些并发症。常见的异位在卵巢表面、腹膜的表面、输尿管、子宫肌层，全身各个地方都有发生子宫内膜异位症。此外做过剖宫产的女士，异位在剖腹产的瘢痕处，也叫瘢痕子宫内膜异位症。

胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘达到或者覆盖宫颈内口，胎盘位置低于胎儿先露部分，称为前置胎盘。前置胎盘伴有植入，尤其瘢痕子宫的瘢痕部位植入，属于凶险性前置胎盘，在分娩过程中会引起产后大出血、失血性休克，甚至危及生命。 前置胎盘伴有植入，高危因素包括孕妇多次流产史、多次分娩史、多次剖宫产手术史、产褥感染、高龄、吸烟、吸毒、子宫畸形，或者存在多次宫腔操作史，都属于发生前置胎盘伴植入的危险因素。此外，剖宫产手术以后再次妊娠，发生前置胎盘的风险也增加，该风险随着剖宫产的次数增加而增加，发生胎盘植入的风险也相应增加。

第一胎做了剖宫产分娩的瘢痕子宫的孕产妇为瘢痕子宫。在第二次怀孕时，胎盘如果附着在子宫前壁，且正好附着在瘢痕上，叫做凶险性前置胎盘。这类孕妇发生出血几率非常大，孕期可以产生出血，分娩期可以发生严重出血。所以对凶险性前置胎盘出血的监测显得特别重要。凶险性前置胎盘的患者，一定要注意孕期自我监测，发生严重出血时最危险，通常发生在孕中晚期或发生在分娩期。一旦发生严重出血，则会影响到孕产妇的生命。所以对凶险性前置胎盘出血，要做到很好监测，一旦出现出血要及时到急诊就诊。

产后出血原因常见以下几点： 1、宫缩乏力：宫缩乏力引起产后出血最为常见。导致宫缩乏力原因较多，包括全身因素，例如孕妇高龄或精神紧张；孕妇妊娠时合并疾病，例如前置胎盘、胎盘早剥或妊娠期高血压疾病；瘢痕子宫、子宫肌瘤剔除等都为引起宫缩乏力的高风险因素； 2、胎盘因素：例如胎盘植入、胎盘残留或胎盘滞留； 3、软产道裂伤：分娩过程当中阴道以及宫颈内伤都可以导致产后出血； 4、凝血功能障碍：凝血功能障碍分为两种，孕妇本身存在血液系统疾病，或产程中凝血功能障碍出现，胎盘早剥、羊水栓塞、死胎都可以导致凝血功能障碍。

孕前查体包括以下项目： 1、评估孕前高危因素：如夫妻健康状况、慢性疾病史、家族史、遗传病史、不良孕产史、瘢痕子宫等，此外还包括生活方式、营养状况、工作环境等因素； 2、一般检查：包括心肺听诊、血压测量、体质指数计算，体质指数正常范围为18.5-23.9。如果体质指数超过24，属于超重，体质指数超过25或28，属于肥胖孕妇； 3、常规妇科检查：排除阴道、子宫、附件等部位炎症、息肉或肿瘤； 4、抽血化验：包括必查项目及备查项目。必查项目包括血、尿常规，血型，肝、肾功能，空腹血糖，乙肝、丙肝、艾滋病病毒及梅毒筛查，部分地区需行地中海贫血筛查。备查项目包括TORCH检查，即优生病毒筛查； 5、细胞学检查：一年内未行子宫颈细胞学检查者，需行细胞学检查； 6、阴道微生态检查：排除阴道炎症并及时治疗； 7、甲状腺功能检测：避免影响胎儿发育，导致智力异常； 8、糖耐量筛查：患高血糖高危孕妇，需行糖耐量筛查； 9、心电图及妇科超声检查：排除较大子宫肌瘤、卵巢肿瘤，卵巢肌瘤可通过腹腔镜摘除，具体情况应由专业医生进行评估。