瘢痕子宫

瘢痕子宫最主要的原因是剖宫产所导致的瘢痕子宫，瘢痕子宫的预防是尽量的减少没有指征的剖宫产，降低剖宫产率。由于许多孕妇，害怕分娩时疼痛，因此要尽量对孕妇进行宣传，在孕前宣教分娩的过程，分娩时镇痛的问题，让孕妇慢慢消除对分娩的恐惧感，降低剖宫产率。孕期皮肤随着子宫的增加而增大，皮肤扩张，肌肉断裂，形成妊娠纹，市面上买的防止妊娠纹的产品，无明确疗效。

瘢痕子宫就是子宫曾经做过手术，因为子宫上形成了瘢痕，所以就是瘢痕子宫。 一般剖宫产手术、子宫肌瘤剔除术、宫角切除术等，都会造成子宫的创伤，形成瘢痕子宫。瘢痕子宫的危害主要是在孕晚期及分娩期，有宫缩的情况下，可能会造成子宫破裂。 所以，如果是瘢痕子宫，建议在医院里按照医生的医嘱进行产前检查，有任何不适要及时到医院就诊。

讲解医师：崔婷婷  （副主任医师）
就职单位：湖南中医药大学第一附属医院妇产科
产妇瘢痕子宫二胎剖腹产在足月妊娠以后最合适，也就是在妊娠37-42周之间手术。瘢痕子宫二胎再次怀孕的时候，在孕晚期一定要积极通过彩超监测子宫瘢痕的厚度。瘢痕子宫第二胎属于高危妊娠，子宫瘢痕部位容易发生子宫破裂。如果B超监护，子宫瘢痕的厚度＜4mm，风险极大，随时有可能发生子宫破裂。正常子宫瘢痕部位的厚度＞4mm，如果B超监测子宫瘢痕的厚度＜4mm，就要积极观察产妇下腹部是否有疼痛。\n如果产妇下腹部的腹部切口部位，出现轻微的疼痛感，并且有轻微的压痛，就有可能发生子宫破裂。做手术的时间就不应该等到足月以后，只要出现下腹部切口部位的疼痛，就应该立刻剖腹产，随时紧急手术才最合适。做过剖腹产的子宫，瘢痕部位子宫肌层收缩能力差，瘢痕部位的子宫肌肉特别薄，所以二次剖腹产不但存在发生破裂的风险增高，而且在手术当中还有可能因为瘢痕收缩不良，产后大出血发生的概率也会增高。

随着二胎的开放，高龄孕妇越来越多，高龄会出现各方面的并发症，高危妊娠也随之增多。中国以前有很长一段时间崇尚剖宫产，剖宫产遗留下来的瘢痕子宫，也属于高危妊娠。但孕妇出现瘢痕子宫也无需过度紧张，瘢痕子宫不一定要进行剖宫产手术，经过整个孕期的控制，饮食控制、胎儿体重的控制、定期检查等，在分娩时仍可以经阴道自然分娩。

子宫内膜异位症是指本身正常在子宫腔的内膜跑到正常的宫腔以外的地方。跑到其地方以后具有像正常的内膜一样的机能，月经期也会剥脱、出血，从而引起一些并发症。常见的异位在卵巢表面、腹膜的表面、输尿管、子宫肌层，全身各个地方都有发生子宫内膜异位症。此外做过剖宫产的女士，异位在剖腹产的瘢痕处，也叫瘢痕子宫内膜异位症。

第一胎做了剖宫产分娩的瘢痕子宫的孕产妇为瘢痕子宫。在第二次怀孕时，胎盘如果附着在子宫前壁，且正好附着在瘢痕上，叫做凶险性前置胎盘。这类孕妇发生出血几率非常大，孕期可以产生出血，分娩期可以发生严重出血。所以对凶险性前置胎盘出血的监测显得特别重要。凶险性前置胎盘的患者，一定要注意孕期自我监测，发生严重出血时最危险，通常发生在孕中晚期或发生在分娩期。一旦发生严重出血，则会影响到孕产妇的生命。所以对凶险性前置胎盘出血，要做到很好监测，一旦出现出血要及时到急诊就诊。

前置胎盘是否危险要具体分析，根据分型来看，比如边缘性前置胎盘一般不会出血很多，这种情况下危险性不是很大。中央性前置胎盘危险性比较大，容易发生大出血。特别是中间性前置胎盘，有瘢痕子宫可能出现凶险性前置胎盘，这种情况下相当危险，有可能短时间内病人出血量很多，出现休克的症状。 部分性前置胎盘也要看情况，如果胎盘着床在子宫前壁，又是瘢痕子宫，要诊断为凶险性前置胎盘。如果着床在子宫后壁，相对来说危险性要低一些。所以中央性前置胎盘要根据情况，还有是否是瘢痕子宫，以及胎盘着床的部位，前壁、后壁来分析而决定，不会是统一的标准。不要一听到是前置胎盘就恐慌，要根据情况看。

诊断前置胎盘安全又可靠的办法，是超声检查。通常使用腹部B超和阴道B超检查，而前置胎盘的检查首推阴道B超。阴道B超是用探头向宫颈方向探查胎盘离宫颈的距离，根据胎盘是到达宫颈、覆盖宫颈、完全覆盖宫颈，将前置胎盘分为中央性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘。阴道超声的优点在于距离宫颈距离更近且更加直观。超声不仅可以观察前置胎盘的分类，亦可以通过观察胎盘厚度、宫颈长度及有无胎盘植入，有助于更好地处理前置胎盘，特别是有瘢痕子宫的前置胎盘。此外，阴道B超还对分辨凶险性胎盘与普通的前置胎盘，有较好的指导价值。

孕妇在妊娠以及分娩期都有可能产生子宫破裂，最常见发生子宫破裂的原因是瘢痕子宫，即第一次生小孩的时候做剖宫产。当时子宫下端有切口，虽然已经缝合，但是随着时间延长，切口牢固性会下降。如果年龄比较大，在2-6年时间里相对比较安全，但是6年以上风险会较大。 另外，曾经有子宫肌瘤，子宫肌瘤比较深，从外面长到里面，切除子宫肌瘤以后整个宫腔肌层全穿透，这种瘢痕存在在孕期中也有较大风险。曾经宫外孕或者异位妊娠，宫外孕长在宫角位置或者间质部妊娠，去除间质部妊娠组织物以后该地方有缺陷，在妊娠中也容易引起子宫破裂。 在产程中有一种情况，在生小孩的过程中缩宫素使用不当，宫缩较强，这种情况下可以引起子宫破裂。胎位不正或者头盆不称时子宫收缩较强，也会导致子宫破裂，产科操作也会引起子宫破裂，一定要注意子宫瘢痕、宫缩较强、头盆不称和产科操作。

临床不完全数据统计，如剖宫产次数≥2次，则孕产妇子宫破裂风险是首次剖宫产的54.97倍。随剖宫产次数增加，子宫破裂可能性增加，故瘢痕子宫的孕妇，应定期产检，若无宫缩，可在39周行手术终止妊娠。如果孕晚期出现宫缩，应及时就诊。若孕妇首次行剖宫产术后，存在子宫切口感染、延裂或延期愈合，需手术终止妊娠，预防发生子宫破裂。