王涛

门静脉高压介入的后遗症，即并发症。介入手术本身是微创手术，创伤较小，所以术后恢复也较快。一般手术后大约经过3-5天观察就可出院。 门静脉高压TIPS治疗，会减少患者的门静脉血，这样会降低出血的风险，但是同样也会带来相应的一些不良反应。比如高压的门静脉血进入到体静脉以后，因为门静脉的血是收集一些来自肠道的血，这些肠道的血都带有一些肠道细菌，这些带有细菌的血会流到体静脉去，流到体静脉参与体静脉循环，然后会循环到脑部的一些地方。这些有菌的血就会导致肝性脑病，表现是患者初期会有意识障碍，或者家属会感觉到他反应较迟钝，严重的会出现昏迷，这是TIPS较常见的情况，类似情况对症处理，或者通过控制蛋白饮食都可以有所缓解。 另外分流道堵塞，或者分流道狭窄，也是临床上较常见情况。所以建议TIPS患者按照医嘱1个月，3个月、6个月进行复查，如果发现问题及早处理。

DIPS手术中文名称是经皮经肝穿刺肝内门体分流术。其同样也是介入的手术之一，主要是通过介入的影像引导，然后经肝穿刺肝内的门静脉，通过肝内门静脉，即肝内穿刺肝内的肝静脉，建立门静脉和肝静脉之间一个分流通道，通过这个分流通道让高压的门静脉血流入到体静脉内，降低门静脉的压力，从而降低食管胃底静脉曲张破裂出血的风险。 DIPS其实是相对于TIPS，TIPS是经颈静脉肝内门体静脉分流术，两者的差别体现在穿刺的位置，TIPS是穿刺颈静脉，而DIPS是直接穿刺肝内门静脉。在实际临床当中，首先优选TIPS手术，因为TIPS相对DIPS有优势,即其穿刺入路更加方便，而且操作方面主要体现在肝内分流道的建立也要优于DIPS。DIPS的应用主要选择在进行TIPS治疗有难度或者是某些原因导致不能进行TIPS治疗，可以以DIPS手术来替代，同样也可以达到降低门静脉高压、缓解消化道出血的目的。

门静脉高压介入手术费用需要根据具体的病人病情和具体的操作方式来界定。一般单纯做脾动脉栓塞，大约是在20000元左右。 如果进行TIPS治疗即经颈静脉肝内门体分流术，费用相对要贵些，因为它涉及到穿刺道、球囊扩张，包括支架植入等，大约在8万元-10万元左右，费用相对要高些。这类的病人，因为是长期的肝硬化，包括保肝治疗等，包括肝硬化的治疗，如果涉及到之前有出过血的患者，进行内径的套扎、断流等，反反复复，累积起来的费用相对较高些。 所以，如果这种反复出血的患者需要反复入院治疗，建议这类患者及早进行TIPS治疗，因为TIPS治疗做下去以后，可以相对长时间的降低出血风险，避免患者反复入院，反复做栓塞、套扎等，因为总体费用差不多。

门静脉高压这类疾病的介入手术，大致分为以下几点： 1、首选的是TIPS，经颈静脉肝内门体分流术，这是常用的手术： 2、PTVE即胃冠状静脉栓塞，TIPS手术是介入治疗科，也就是介入方面一个较复杂的手术。复杂只是说它在技术方面技术要求较高，但是依然是在介入微创的范畴。 但凡是手术都有风险，但是也提到了微创手术，微创手术创伤较小，风险自然也会相对外科手术小些，但是具体说到TIPS手术。它的风险主要是出血，包括穿刺入路的出血、肝内建立分离道的出血；术后压迫，穿刺点这块区别外科不用缝合，只是局部压迫，但是因为需要患者相应的制动，如果患者配合不好，或者因为其它原因导致的制动不理想，也会引起穿刺点出血。肝内穿刺分流道的出血，这类出血，首选在肝里穿刺，而且后续进行覆膜支架的覆盖，所以这些出血随着现在技术的越来越改进，出血率也越来越低。

对于门静脉高压症患者，治疗方法包括内科治疗、外科治疗、还有介入治疗。内科治疗主要是内镜下的治疗，进行胸腔静脉套扎。外科主要是断流，进行出血血管断流。 对于这类患者首选的介入治疗叫经颈静脉肝内门体静脉分流术，俗称TIPS。首先要穿刺颈内静脉，然后把导管导丝送到人体上腔静脉，进入上腔静脉、分支肝静脉，然后通过肝静脉在肝内穿刺到门静脉，建立肝静脉跟门静脉的分流通道，这样就把压力较高的门静脉血，通过分流通道引入体静脉内，压力降低以后门静脉的属支，即胃冠状静脉压力会降低，出血风险也自然就会降低。同时因为高压门静脉血流入体静脉，门静脉系统的压力降低以后，对肝脏的肝功能恢复，包括顽固性腹水的吸收等都是有很大的帮助。包括对患者的肝硬化，导致有些并发肝癌等其它并发症都有一定帮助。

经颈静脉肝内门体静脉分流术俗称TIPS，是治疗门静脉高压患者一个比较有效的介入手术方式。这个手术方式是微创治疗，具体步骤如下： 1、常规的术前准备，评估患者的生化指标、影像学检查，提前制定手术入路； 2、具体的手术要先穿刺颈内静脉，一般选择右侧的颈静脉穿刺，置入一个工作鞘管，通过鞘管送入导丝、导管，导丝、导管配合通过上腔静脉，进到分支肝静脉；一般选择肝右静脉，然后造影明确肝静脉的走行，再进行间接门静脉造影，将两者解剖位置进行分析，制定穿刺通道，再把穿刺套件送到肝静脉，根据预先设定的穿刺通道进行肝内的门静脉穿刺；穿刺成功以后进行分流道球囊的扩张；如果是有冠状静脉曲张的患者，同时可以进行冠状静脉栓塞，最后采用覆膜支架，防止穿刺道出血、穿刺道狭窄； 3、最后进行颈静脉穿刺点压迫，压迫完成以后病人一般在24小时以后就可下床自由活动。

经颈静脉肝内门体静脉分流术是治疗门静脉高压症的一个比较常见的介入方法，这类手术做完了以后会面临出血的问题。TIPS手术需要穿刺病人的颈内静脉，一般选择右侧的颈内静脉穿刺，穿刺点大约是5mm左右，穿刺完了以后局部进行压迫即可，但有些病人术后会出现穿刺点渗血，其原因如下： 1、和患者自身的凝血功能障碍有关系，比如长期的肝硬化患者，其肝功能比较差，凝血因子合成障碍，这类患者就有出血的倾向，所以像这类患者凝血的时间要比正常人要长，所以对于术后穿刺点压迫，要尽量延长压迫的时间，另外要嘱咐患者一定要进行颈部制动配合，防止出血； 2、出血是肝内分流道里有出血，主要包括集中原因，包括患者的整体的凝血因素有关系；支架放入以后，过早的活动；或者是肝硬化，比较硬的肝被挤压等也有关系。所以像这类患者应该术中要反复进行造影，确认没有出血，再结束手术；患者要自发性的经常监测凝血时间，而且术后患者需要服用一段时间的抗凝药物。因此这类患者，建议一定要按照医嘱进行1个月、3个月、6个月进行凝血机制复查。如果说出现出血问题，要调整凝血药物的服用或者是加用抗凝药物。

PTVE又叫经皮经肝胃冠状静脉穿刺栓塞术，此手术主要针对门静脉高压所导致的食管静脉曲张破裂出血，这类患者可进行曲张的静脉栓塞。对于出血的患者可以即刻进行止血的治疗，而对于那种虽然没有出血，但是存在重度的静脉曲张，可进行预防性栓塞，同样可以预防患者的出血，或者是把患者出血的风险降低。此手术还有针对于急性的出血，比如在家不在医院，突然大量的出血、呕血，到急诊住院，像这类患者，暂时不适合胃镜治疗，因为胃镜下去以后，整个胃腔全是血，无法更快的找到出血的血管进行有效止血。而PTVE并不存在这种问题，可以进行穿刺找到血管，在血管腔内进行栓塞治疗，在这方面比胃镜更有优势，达到第一时间止血、稳定患者生命体征，达到急诊抢救的目的。 其实PTVE是微创手术，其禁忌症并不多，其主要有以下几个禁忌症： 1、患者全身处于一个凝血期非常非常差的情况，则不适合做任何的有创治疗； 2、在肝内有占位或者是有血管瘤、囊肿甚至肿瘤，阻挡了穿刺道的这类患者也不适合； 3、有腹水的患者，因为大家知道肝硬化患者多半都伴有腹水，但是肝内占位、腹水这两条都属于相对禁忌症，只要不影响穿刺通道，即便是有腹水或占位，只要有穿刺通道，这类病人都可以做手术。

经过TIPS手术的患者，术后要以碳水化合物、含有维生素C较丰富的食物为主。维生素C可以促进肝功能的恢复，主要是患者吃些蔬菜、水果等，特别要提醒这类患者，蛋白质的摄入需要严格控制。因为TIPS手术以后它会诱发肝性脑病，而且肝性脑病就是因为体内氨的代谢障碍。 氨是蛋白质分解产物，所以如果过多的摄入蛋白质，导致体内氨的含量多了以后，又不能及时代谢出去，会诱发这种肝性脑病。所以建议经过TIPS治疗或者肝硬化较严重的患者，蛋白质的摄入一定要控制，主要是控制动物蛋白，植物蛋白可以适当摄入。 可以适当摄入一些脂肪，保证人体平时必需的一些东西的吸收。门静脉高压患者都伴有不同程度的食管胃底静脉曲张，所以一定要以流质、半流质为主，而且避免摄入刺激性的东西，预防诱发这种消化道出血。

经颈内肝内门体静脉分流术就叫TIPS手术，术后建立的分流道可出现狭窄，甚至闭塞，这是TIPS手术之后比较常见的情况，也是比较严重的情况。 像这类出现狭窄甚至闭塞的患者，临床上就叫分流道的施工，其原因是因为高压的门静脉血通过分流道流入到腔静脉，在流入过程当中反复刺激支架、内膜的肝组织，因为异物的植入刺激内膜增生，导致肝组织支架内生长，这都可导致支架的狭窄或者是闭塞。这类患者，可以采取介入的办法，同样也是经过颈静脉穿刺进行分流道的造影，通过造影来明确是狭窄、还是闭塞。 如果是狭窄，可以判断狭窄的程度，进而可再次进行球囊扩张来疏通狭窄道。还有个办法就是再次植入一个支架，使分流道通畅。如果出现闭塞，可用导丝、导管进行开通，同样也可以解决这个问题。如果说上述办法都解决不了，可再次进行穿刺、建立分流道，从而进行双分流道，这也是目前TIPS手术一个进展。通过上述办法就可以解决分流道狭窄和闭塞的问题。