王涛

TIPS也就是常说的经颈静脉肝内门体静脉分流术，主要是应用于门静脉高压症的患者，及其出现的并发症，比如消化道出血、大量的顽固性腹水等，这是目前比较常见、比较常用的、也比较有效的介入治疗办法。其主要适应症包括以下几种： 1、门静脉高压出现食管胃底静脉曲张，甚至破裂的患者； 2、对于内镜治疗没有效果或者效果不好的患者，比如口服药物效果不好，或者是有过出血，内镜下套扎，套扎以后又再次出血，出现二次出血，甚至反复出血，或者是内镜套扎之后72小时，但依然认为有高度出血倾向的患者。 上述这类患者，TIPS是可作为首选的治疗办法。其优势是微创，可以有效的降低门静脉高压，达到降低患者出血的风险。同时对因为门静脉高压导致的肝功能异常患者，可恢复其肝功能，包括消退顽固性腹水等，TIPS都作为一个有效的治疗办法。目前国际上和国内的门静脉高压疾病的指南，都把TIPS作为内镜下治疗无效时首选的治疗办法。所以TIPS现在越来越广或者越来越早的应用于门静脉高压及其相关并发症的这类患者的治疗。

门静脉高压介入手术的患者，介入手术本身并不影响这类患者的生存期，影响这类患者生存期的主要是他的原发疾病，比如长期肝硬化、乙肝病毒复制，包括肝硬化导致门静脉高压引起的曲张静脉破裂出血，甚至肝功能衰竭、黄疸、腹水、肝性脑病等，这是影响这类患者生存期的主要因素。所以这类患者需要及时到医院进行肝功能测定，评估肝功能情况，如果有需要则马上进行保肝治疗，然后进行乙肝病毒DNA复制测定，如果复制活跃，需要及早进行抗病毒治疗，出现腹水或者黄疸的患者都要进行对症处理。 如果并发消化道出血要进行急诊止血治疗，所以这类患者，建议及早进行TIPS治疗，降低常出血的风险，恢复该患者肝功能情况。另外还需要提到一点，就是乙肝、肝硬化患者，相对于正常患者，即没有肝硬化的患者，肝癌的发生率要明显升高。所以这类患者，也建议进行肝癌的早期筛查，如果发现有这种并发肿瘤的及早处理，延长患者生存期。

门静脉高压是临床常见的疾病，致病原因多是常见的以各种原因引起的肝硬化。国人里常见的是乙型肝炎的肝硬化和酒精性肝硬化这类疾病。治疗分为内镜下的介入治疗，具体如下： 1、介入治疗主要适合于经过内镜，消化内科保守的药物治疗，治疗效果不明显的，或者没有缓解的，可以进行介入治疗； 2、门静脉压力高以后，会导致食管胃底静脉曲张、破裂，然后出现出血，会危到生命，出血的病人首选是内镜下治疗，但是有些病人并不适合内镜下治疗，所以这就需要用到介入； 3、肝硬化较严重的导致大量腹水，或者形成顽固性腹水，这时也可通过介入治疗来进行腹水处理，顽固性腹水病人经过介入治疗，可以在很短时间腹水就会吸收，从而缓解病人症状； 4、门静脉高压行各种外科手术的，导致出血的，这时也可通过介入的办法，包括急诊介入，择期的这种介入行TIPS，都可以进行较好治疗。

经皮经肝穿刺胃冠状静脉栓塞术就叫PTVE手术，是一个介入微创的手术方式，主要是经右侧季肋部穿刺肝，整个穿刺通道大约只在1-2mm，所以这个穿刺通道非常小，穿刺完了以后，局部就用敷料覆盖即可。 建议患者在术后要卧床4-6个小时，这样是为了避免穿刺通道的出血。4-6小时以后，鼓励患者进行活动，但也不建议患者进行剧烈活动。术后会对患者进行宣教，即流质、半流质的饮食或者是清淡饮食，避免刺激性或者是过度油腻的进食。这是因为栓塞出血的静脉，刚栓塞完以后，如果进食过多的油腻或者是刺激性饮食，则会诱发出血。 另外栓塞完了以后，血管还是属于一个比较脆的情况，若刺激性的东西刺激血管，同样也会导致出血。还有栓塞以后对于胃黏膜的影响等因素都会影响到患者得恢复。一般像这类患者，手术以后观察1天，即24小时，如果没有问题就可以出院回家。所以微创手术创伤小、恢复快，对病人耐受力也非常好。

经颈静脉肝内门体静脉分流术是治疗门静脉高压症的一个比较常见的介入方法，这类手术做完了以后会面临出血的问题。TIPS手术需要穿刺病人的颈内静脉，一般选择右侧的颈内静脉穿刺，穿刺点大约是5mm左右，穿刺完了以后局部进行压迫即可，但有些病人术后会出现穿刺点渗血，其原因如下： 1、和患者自身的凝血功能障碍有关系，比如长期的肝硬化患者，其肝功能比较差，凝血因子合成障碍，这类患者就有出血的倾向，所以像这类患者凝血的时间要比正常人要长，所以对于术后穿刺点压迫，要尽量延长压迫的时间，另外要嘱咐患者一定要进行颈部制动配合，防止出血； 2、出血是肝内分流道里有出血，主要包括集中原因，包括患者的整体的凝血因素有关系；支架放入以后，过早的活动；或者是肝硬化，比较硬的肝被挤压等也有关系。所以像这类患者应该术中要反复进行造影，确认没有出血，再结束手术；患者要自发性的经常监测凝血时间，而且术后患者需要服用一段时间的抗凝药物。因此这类患者，建议一定要按照医嘱进行1个月、3个月、6个月进行凝血机制复查。如果说出现出血问题，要调整凝血药物的服用或者是加用抗凝药物。

PTVE又叫经皮经肝胃冠状静脉穿刺栓塞术，此手术主要针对门静脉高压所导致的食管静脉曲张破裂出血，这类患者可进行曲张的静脉栓塞。对于出血的患者可以即刻进行止血的治疗，而对于那种虽然没有出血，但是存在重度的静脉曲张，可进行预防性栓塞，同样可以预防患者的出血，或者是把患者出血的风险降低。此手术还有针对于急性的出血，比如在家不在医院，突然大量的出血、呕血，到急诊住院，像这类患者，暂时不适合胃镜治疗，因为胃镜下去以后，整个胃腔全是血，无法更快的找到出血的血管进行有效止血。而PTVE并不存在这种问题，可以进行穿刺找到血管，在血管腔内进行栓塞治疗，在这方面比胃镜更有优势，达到第一时间止血、稳定患者生命体征，达到急诊抢救的目的。 其实PTVE是微创手术，其禁忌症并不多，其主要有以下几个禁忌症： 1、患者全身处于一个凝血期非常非常差的情况，则不适合做任何的有创治疗； 2、在肝内有占位或者是有血管瘤、囊肿甚至肿瘤，阻挡了穿刺道的这类患者也不适合； 3、有腹水的患者，因为大家知道肝硬化患者多半都伴有腹水，但是肝内占位、腹水这两条都属于相对禁忌症，只要不影响穿刺通道，即便是有腹水或占位，只要有穿刺通道，这类病人都可以做手术。

经颈内肝内门体静脉分流术就叫TIPS手术，术后建立的分流道可出现狭窄，甚至闭塞，这是TIPS手术之后比较常见的情况，也是比较严重的情况。 像这类出现狭窄甚至闭塞的患者，临床上就叫分流道的施工，其原因是因为高压的门静脉血通过分流道流入到腔静脉，在流入过程当中反复刺激支架、内膜的肝组织，因为异物的植入刺激内膜增生，导致肝组织支架内生长，这都可导致支架的狭窄或者是闭塞。这类患者，可以采取介入的办法，同样也是经过颈静脉穿刺进行分流道的造影，通过造影来明确是狭窄、还是闭塞。 如果是狭窄，可以判断狭窄的程度，进而可再次进行球囊扩张来疏通狭窄道。还有个办法就是再次植入一个支架，使分流道通畅。如果出现闭塞，可用导丝、导管进行开通，同样也可以解决这个问题。如果说上述办法都解决不了，可再次进行穿刺、建立分流道，从而进行双分流道，这也是目前TIPS手术一个进展。通过上述办法就可以解决分流道狭窄和闭塞的问题。

讲解医师：王涛  （副主任医师）
就职单位：上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科
假体隆胸术后包膜挛缩的程度，如果是严重到非常疼痛，或者乳房已经变形，往往就需要进行假体包膜囊的切除，以及重新植入一个乳房假体。同时在术后会对患者进行假体的腔隙的重建，切除挛缩的包膜囊，进行彻底止血之后，进行反复的冲洗，防止细菌生物膜的产生，尽量减少一切可能引起包膜囊挛缩的因素，防止包膜囊挛缩的再次发生。

讲解医师：王涛  （副主任医师）
就职单位：上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科
假体隆胸是对很多天生乳房发育不良的患者，或者是很多哺乳之后乳房萎缩的患者，通过假体的充填来达到美学上的乳房容量的手术。大部分的切口是选用腋下的切口，大概四公分左右，进行硅凝胶假体的植入，可以达到乳房的增大性的移植，达到完美的乳房的容量和外形。隆胸术后主要是增加患者的自信心，穿衣服各方面都会比较有自信心，增加社会交往的能动性，患者能够更好地融入社会。

讲解医师：王涛  （副主任医师）
就职单位：上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科
乳房重建的副作用叫术后的并发症。并发症从材料来源分：如果是假体乳房重建，并发症主要是假体产生的问题。比如说假体破裂、假体渗漏、假体移位、假体外露，这些是假体乳房重建的并发症；如果是自体组织来源的并发症往往是术后的疤痕。如果是背部皮瓣的背部会有疤痕，如果是腹部皮瓣的，腹部会有横行的疤痕，如果是抽自体脂肪移植，脂肪供区会有一些凹凸不平，这些主要是疤痕的问题；如果是做游离血管移植的乳房重建还有比较严重的并发症。移植乳房血运的问题，就是血管会发生栓塞，有可能会发生皮瓣的坏死或者说血运不良，有可能会二期再清创。