消化道出血

骨肉瘤化疗后易出现白细胞下降，轻度白细胞减低不用特别处理，如白细胞数量小于2×10^3/L，患者需要到医院治疗，使用提升白细胞的针剂，甚至预防性使用抗生素。当白细胞数量小于1×10^3/L时，病情相对危重，患者需入住隔离病房使用抗生素、升白针，必要时进行抢救措施。此类患者多伴有血小板减少或红细胞低下，出现皮肤淤点、淤斑，甚至消化道出血、泌尿道出血，引起尿血、便血的现象，需使用相应药物，甚至通过输入新鲜血小板，改善患者凝血功能，以防严重的内出血发生。

小儿紫癜性肾炎的症状一般表现如下： 1、双下肢对称性皮疹，压之不褪色，红色斑丘疹； 2、关节痛，以大关节为主； 3、腹痛，服用抑酸剂或抑制胃肠道蠕动药物效果不佳，需用抗血管炎药物，如强的松；合并胃肠道症状时胃上消化道出血； 4、单纯血尿、单纯蛋白尿或血尿合并蛋白尿； 5、肾功能不全，如肾病综合征、急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎。 具体用药请结合临床，由医生面诊指导为准。

对于上消化出血，出血已经减少的指征主要包括以下几种： 1、症状消失：患者没有再次出现反复呕血或者柏油样便，并且在补液、输血充足的情况下，周围循环衰竭和低血流量休克的表现，得到完全纠正，没有出现反复，则提示活动性出血减少； 2、检查正常：患者的血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容没有出现进行性下降，网织红细胞计数没有出现进行性升高，并且在尿量充足、补液充足的情况下，血尿素氮水平保持比较稳定的状态，没有出现进行性升高，也提示活动性出血减少。在活动性出血减少48个小时后，可以考虑逐渐开放饮食。通常会首先叮嘱患者饮用少量的温开水，观察上述指标是否稳定，然后逐渐向米粥、米汤、面条、疙瘩汤等过渡，之后可以加用蔬菜等植物性食物，而主食及含有油脂类的食物，通常在最后添加。患者在恢复饮食的过程中，建议每餐不要进食过饱，每日增加的食物种类也不宜过多，从而避免和预防在恢复饮食的过程中消化道出血出现复发。

轻度门脉高压症以药物治疗为主，中重度反复消化道出血、门脉高压的患者是介入治疗的适应症。介入治疗方法如下： 1、脾动脉栓塞，做脾动脉部分减容，脾亢患者需要缓解脾功能亢进； 2、经皮肝穿刺曲张的血管栓塞，该方法更快捷，止血效果更好、更快； 3、TIPS治疗更为推荐，即经颈静脉的门体分流术。在门静脉和肝静脉之间放置一个支架，让门脉血流分流走，分流走以后门脉压力降低，所以门脉高压症由高压变成正常压力或接近正常的压力，再出血或腹水就会被吸收。这是非常好的治疗方法，相比于传统的套扎硬化、外科开刀、药物治疗，TIPS治疗更微创、高效。 门静脉高压的患者在中国有巨大的人群。现代医学发展以后，患者的数量实际上已经整体下降。原来中国是乙肝大国，再加上丙肝等肝炎患者人群非常庞大，肝炎病毒反复折磨，最后则形成了肝硬化，门脉压力升高后，即形成了门脉高压症。门脉高压症会导致食管和胃底静脉曲张，这些血管曲张后风险非常高，因为门脉压力高，一旦破裂以后可引起消化道大出血或引起大量腹水。患者肚子非常大，像足月孕妇一样，甚至还会出现脐疝等问题，患者非常痛苦，危险性非常高。

大便潜血阳性指便潜血阳性，针对便潜血阳性患者，首先分清楚是假阳性还是真阳性，比如一位患者大便潜血阳性，要追问患者最近有没有吃血制品，有没有食用猪血或者羊血，吃血制品可以导致大便潜血阳性。如果患者没有食用血制品，而大便潜血阳性，要认真对待，消化道出血5-10ml以上可以出现便潜血阳性，要进行排除诊断，具体如下： 1、除外上消化系统疾病，比如胃溃疡可以出现胃溃疡破裂出血，可以出现便潜血阳性，胃癌可以出现便潜血阳性，需要做胃镜检查； 2、除外下消化道系统疾病，比如右半结肠癌可以出现便潜血阳性，建议患者做结肠镜检查。如果给患者做了胃镜、肠镜检查便潜血仍然阳性，但是，胃镜检查和肠镜检查都正常，高度怀疑小肠疾病，针对小肠疾病现在有小肠镜检查，但是小肠镜检查比较痛苦，可以让患者做胶囊内镜观察小肠，也可以让患者做消化道造影。 总而言之，如果患者持续便潜血阳性，一定不能掉以轻心，一定要进一步检查，一定要明确出血部位，给予相应治疗。

当消化道出血的时候，特别是上消化道出血时，血和胃酸发生相互作用，就会使大便变得非常黑，非常亮，叫柏油便。 便血的时候，大便的颜色与出血量有关系。每天5ml的出血量，可能肉眼看不出来；如果每天出血量超过50ml，一般就会出现大便的颜色变黑，出现黑便；出血量更大的时候，就会出现血便，甚至鲜血便，甚至带血块的便。 黑便大多数情况下是来自上消化道，但也有的时候，来自下消化道，比如小肠或者是结肠病变。 当这个人的大便次数非常少，粪便在肠道内存留的时间长候，即使每天的量不大，但是积存在一起排出非常干结的黑便。 通常出现黑便意味着消化道每天有50ml以上的出血，但是50ml以下的出血如果在肠道里停留的时间长，积存几天以后也会出现黑便。

食管区静脉曲张破裂出血的护理措施，主要包括以下几项：1、照消化道出血处理措施，先禁食；2、需进行胃肠减压，监测出血，必要时应该使用三腔双囊管进行压迫止血；3、需监测及引流血液和胃内容物；4、嘱托患者保持侧卧位或者高枕半卧位，减少误吸风险；5、要进行生命体征监测，包括血压、心率、氧饱和度，以及是否有神志；6、同时检查四肢末梢血液循环，是否出现花斑，有无血容量不足的情况。还有监测患者的呕血量，心管中引出的胃内容物是否颜色变鲜艳，以及是否排血便；7、需注意家属陪护及家属教育，注意补充有效循环血容量。

讲解医师：赵玉国  （主任医师）
就职单位：郴州市第一人民医院普外科
消化道出血是临床上的一个急症，稍有不慎有可能会危及患者的生命，所以消化道出血的护理非常重要。如果作为病人的家属来做消化道出血护理，第一、重点看病人是否有呕血、排便，如果是黑色大便，可能是上消化道出血。第二、看病人呕吐物的性状，如果是鲜红色的血液，可能提示上消化道出血。如果在住院的过程中对上消化道出血病人的护理，可能要根据胃肠减压引流物的颜色，如引流物的颜色是墨绿色，证明没有出血。若胃管引流出的东西是血性，可能存在出血。要鉴别患者是咯血，还是呕血，是咳嗽后出来的血，还是呕吐后出的血。第三、要看病人肛门是不是有鲜血流出，如果肛门处有鲜血流出，有可能是痔疮出血。

上消化道出血主要是指食管、胃及十二指肠出血，如果病人出现消化道出血，首先需禁食水，并拨打120急救送往医院，因为在去医院的过程中，如果自己去医院，路上还可能会发生大出血，可能危及生命。到了医院以后，医生首先需要建立静脉通路，而在急救车上可能就已经建立静脉通路。并且需监测患者生命体征，如果患者出现血压下降，及时保证基础血容量非常重要，必要时需给予输血治疗。 而针对出血进行治疗，最重要的就是应用抑酸药。无论是食管静脉曲张破裂出血，还是溃疡出血，应用抑酸药可以使出血能够尽快的停止，尤其是溃疡出血。并且需询问病人病史，是否存在肝硬化病史，之前是否出血。如果患者以汹涌呕血为主要表现，则考虑食管静脉曲张破裂出血可能性更大，并且需要应用相应药物，比如降低门脉压的药物，如奥曲肽等等。如果病人以便血为主要表现，溃疡出血的可能性更大，溃疡出血如果非常严重也可以表现为呕血。若由于急性胃黏膜病变导致出血，应用抑酸药也可以治疗。并且需尽快应用止血药物，还有需要完善急诊内镜检查，通过内镜判断出血部位以及出血性质。有些病人通过内科治疗止血效果不好，也可以通过内镜进行止血，比如溃疡可以通过止血夹止血或者注射一些止血药物。食管-胃底静脉曲张破裂出血可以通过套扎、硬化剂治疗以及注射组织胶起到止血的目的。如果上述方法效果都不十分理想，活动性出血还在继续，还可以于介入科进行相关静脉或动脉栓塞以及外科手术治疗。

上消化道出血主要是指食管、胃以及十二指肠出血，主要原因如下： 1、最常见的原因是消化性溃疡，包括胃溃疡和十二指肠溃疡，在年轻人中相对比较多见。这些病人常常会表现为疼痛，比如十二指肠溃疡导致的饥饿痛、夜间痛，而胃溃疡表现为进食后疼痛等，此时应用抑酸药即可； 2、肝硬化病人出现食管-胃底静脉曲张破裂出血，这种出血往往表现为呕血，出血量比较大； 3、比较常见的就是年轻人剧烈呕吐以后，比如孕妇剧烈呕吐以后出现贲门撕裂，这种出血的出血量并不是非常大； 4、还有一种情况叫做急性胃黏膜病变。在应激情况下，比如病人突然出现心梗，往往会出现消化道出血，表现以黑便更为多见，或者病人突然出现情绪波动，比如因家中亲人去世等导致的应激情况，可导致急性胃黏膜病变； 5、还有一种比较少见的情况，但是在年轻人中比较多见，叫做杜氏病，也就是胃恒径动脉综合征。该病患者的胃内小动脉不再变得更细，小动脉附近的黏膜出现糜烂、溃疡，并会导致非常严重的出血。