消化道出血

临床将肝硬化分为代偿期和失代偿期，中期是指存在轻微症状的失代偿肝硬化。代偿期肝硬化本身无临床表现，失代偿期肝硬化主要表现有消化道出血、由低蛋白血症引起的腹水或脾大、脾亢。所有肝硬化，无论早期、中期还是晚期，或者是失代偿期还是代偿期肝硬化，本身都不能逆转。 如果出现肝硬化，需要考虑到如何治疗，对于存在轻微临床表现的肝硬化，要尽早到医院去除引起肝硬化的因素，包括肝炎、酗酒、自身免疫性因素、胆汁淤积因素，通过减少致病因素或积极治疗来防止病情继续恶化。

轻微肝硬化一般早期没有任何临床表现，患者也不会存在不适。肝硬化最主要的临床表现包括肝功能衰竭时胆红素增高、蜘蛛痣、脾大、脾功能亢进、腹水、消化道出血等。 如果患者有肝炎病史或长期嗜酒，出现以上症状，如皮肤、巩膜黄染、蜘蛛痣、消化道出血或其它不适，应尽早到医院就诊，明确是否为早期肝硬化。不同病因引起的早期肝硬化有不同治疗方法，需早期发现，早期治疗。

酒精性肝硬化有腹水属于晚期。肝硬化早期、中期、晚期属于通俗说法，临床上一般称为代偿期和失代偿期。酒精性肝硬化如果出现临床表现，则称为失代偿期，也就是俗说的晚期。 失代偿期主要临床表现包括上消化道出血、腹水、低蛋白血症、胆红素升高或脾大、脾亢。因此，有腹水的肝硬化确实属于失代偿期肝硬化，即晚期肝硬化，需及时到医院就医，补充蛋白利尿。如处于终末期状态，也可以通过肝移植进行治疗。

肝硬化脾大切脾的利和弊主要是在于切脾后能带来的好处和风险，常见内容如下：1、利：主要是解决由于脾大、脾亢所致的白细胞、血小板下降。对于合并有食管-胃底静脉曲张、消化道出血的患者，还可同时做断流手术降低后续消化道出血风险。部分脾大会引起明显腹胀，切脾后腹部异常感觉得到缓解；2、弊：现在越来越多肝硬化脾大患者不采取切脾治疗，原因在于切脾后可能会增加门静脉系统血栓形成风险。切脾后过多血小板也会增加血栓形成风险，而切脾手术本身还会导致手术区域出血，带来副损伤，特别是胰瘘及局部积液、腹腔感染等。虽然现在脾切除可通过腹腔镜进行，但想取出脾脏，仍需要在腹部做切口，切口也会出现并发症，包括切口感染、切口疝等。

肝硬化肝癌晚期死前3天即临终前症状，会出现昏迷、反复的消化道出血、严重腹胀、尿量减少、电解质紊乱、肾功能衰竭及中枢性发热等表现。肝硬化肝癌晚期死前3天的症状，主要是肝硬化失代偿期的临终前表现，如合并顽固性、难治性上消化道出血，患者会有反复呕血、便血。难以控制的消化道出血，会导致患者出现低血压休克、严重贫血，引起患者的意识障碍。由于消化道出血，可能合并肝性脑病，则会出现昏迷、意识障碍，同时就会伴有血压下降、腹水、顽固性腹胀、尿量明显减少。此时肾功能衰竭，将产生肌酐升高、电解质紊乱等。另外肝硬化肝癌晚期还会出现发热，可能是癌性发热，或继发腹腔感染也会有顽固性发热，另外也可见于肝性脑病导致中枢性高热等表现。

肝硬化出现腹水、消化道出血，一般提示为肝硬化终末期，即失代偿期肝硬化，甚至往往患者已合并肝功能衰竭。出现腹水、消化道出血的原因是肝硬化门脉高压导致食管-胃底静脉曲张破裂出血，肝硬化晚期表现具体如下：1、反复消化道出血：患者凝血功能异常，表现为凝血酶原活动度下降，一般低于40%以下，且血小板计数明显减少，有凝血功能的血液成分受到影响；2、腹水：门脉高压导致门静脉系统静水压升高，门静脉系统水分向腹腔渗透；3、肝硬化低蛋白血症：肝脏合成白蛋白能力减退，导致低蛋白血症，而白蛋白是维持血液中胶体渗透压的重要物质，一般低于32g/L时会出现腹水；4、其他表现：肝性脑病、肝肾综合征等都是失代偿期肝硬化终末期表现，此时患者已发展到病情晚期，且生存期明显缩短。

肝硬化腹水病人除合理治疗外，临床护理也很重要，护理措施主要包括以下几个方面：1、高蛋白饮食：肝硬化病人产生腹水提示存在严重的低蛋白血症，病人体内缺乏蛋白。此时应尽量给予高蛋白饮食，给予适合人体吸收的优质蛋白，如肉、鱼、蛋、奶等。通过补充足够的蛋白质，给肝脏合成白蛋白提供足够的原材料，使白蛋白水平达到比较稳定的、安全的水平，有利于腹水消退；2、软食：不要食用较硬的食物，肝硬化病人通常合并食管胃底静脉曲张，过硬、过于粗糙的饮食可能会诱发消化道出血，对于肝硬化是非常危重的并发症；2、起居：大量腹水的病人在住院期间需有陪护人员陪床，以方便大小便以及上下床。另外病人上厕所也最好有人搀扶，防止大量腹水导致行动不便，甚至摔倒、跌倒而引起继发性的其它部位损伤。

拉血又称为便血，肝硬化出现便血， 病情比较严重，肝硬化其中严重的并发症是消化道出血，消化道出血的表现，一方面是呕血，表现为呕吐鲜血或咖啡色血液，另一方面表现为黑便或深色血便。消化道出血，对于肝硬化的患者属于严重的并发症，但并不是肝硬化消化道出血以后就无可救药，进入生命的末期。对于上述症状患者应重视但不必过于害怕，一定要及时到医院就诊，进行胃镜检查，明确出血部位。通常肝硬化导致消化道出血是由于长期门静脉高压导致食管和胃底静脉曲张，曲张的静脉由于压力比较高，进食的过程中可能会导致血管破裂、出血，表现为呕血以及黑便，需要进行套扎或硬化治疗，从而达到止血的作用，防止再次发生出血，止血后加之常规的保肝、护肝和抗病毒治疗，病情一般能保持稳定。

肝硬化消化道出血后，患者要积极到消化内科、感染科以及肝脏专科进行治疗，主要包括药物治疗以及胃镜下的治疗。胃镜下的静脉曲张的套扎和硬化治疗是治疗上消化道出血的主要手段，同时辅以止血药、抑酸药降低门脉压力，从而在胃镜治疗之后使病情更加平稳以及出血的消化道的黏膜更快愈合，另外质子泵抑制剂和生长抑素等药物的使用，对于防止再次出血以及胃镜治疗以后病情的稳定帮助比较大。肝硬化的患者最常见的并发症是消化道出血，主要是上消化道出血。肝硬化导致上消化道的出血的原因，是肝硬化的患者食管和胃底会出现严重的静脉曲张，曲张的静脉中压力较高，血管壁会逐渐变薄，而消化道是进食的必经之路，长期、反复的进食，摩擦曲张的静脉会诱发出血，一旦出血之后可能会危及生命，所以应积极进行治疗。

肝炎晚期病人的存活时间，取决于肝脏疾病的进展情况。但发展至肝功能失代偿期，即肝硬化晚期，病人5年生存率是14%-30%。如果失代偿期出现相关并发症，可能随时有生命危险，患者生存情况主要如下：1、上消化道出血：因门脉高压引起食道胃底静脉曲张出血，如果未得到及时处理，随时会有生命危险；2、肝性脑病：由于晚期肝不能正常代谢，因此可引起肝性脑病，病人可以出现昏迷，同时继发其它感染，可出现呼吸循环衰竭，也随时有生命危险，反复的次数越多，病人生存机会越少；3、肝肾综合征：因毒物一般是从肝脏和肾脏代谢，如果上述主要脏器出现异常，病人随时会有生命危险；4、肝功能衰竭：病人大量肝细胞在短期内出现坏死，肝功能不能代偿，如果没有及时治疗，随时会有生命危险；5、肝癌：被称为癌中之王，恶性度较高，如果发现得较晚，无有效措施，病人生存期有限。