楼建林

喉癌可以分为声门型，声门上型和声门下型，声门型喉癌最常见。声门上型和声门下型喉癌相对比较少见。声门上型喉癌，指声带平面以上癌，可以分为声带、会厌、会厌壁等方面，一般最常见的声门型喉癌，表现为声音嘶哑。 声门上型喉癌对吞咽方面功能影响比较大，会引起咽喉部不适或者吞咽不适等。声带上的声门上型喉癌可能会引起声音嘶哑，部分肿瘤特别大后，可能引起黏膜刺激症状，导致刺激性咳嗽等。声门上型喉癌特别是会厌癌，可能会影响吞咽功能，引起呛咳等表现。 声门上型喉癌肿瘤比较大，偏晚期可能会出现出血症状。因为肿瘤位于声门上部位，吃东西或者呛咳以后肿瘤破裂，可引起出血症状。

下咽癌发病率不是很高，但是对于头颈外科医生和耳鼻喉科医生，下咽癌治疗是个难题。因为下咽癌就诊时常中晚期，且单纯通过手术很难根治，需要结合放疗、化疗、免疫治疗、分子靶向治疗等。 下咽癌就诊到不同地方可能会有不同处理。如果患者去耳鼻喉科，可能按照慢性咽喉炎检查，最后查到下咽癌。头颈外科对下咽癌特别敏感，一旦出现吞咽困难、咽喉不适、声音嘶哑症状，会查下咽有没有病变。下咽癌首先要有明确的诊断，要做咽喉镜取活检，颈部淋巴结要做超声，CT等，或者淋巴结穿刺明确有没有转移。患者一旦明确是下咽癌，要结合肿瘤部位、肿瘤范围、肿瘤的分期、病人的全身情况等，选择是否进行手术或放化疗。 因为部分下咽癌可能影响呼吸、进食，必须要通过手术根治，再去放疗或者同步放化疗。部分下咽癌可能对于放化疗比较敏感，因为手术对功能影响比较大，通过单纯放化疗可以得到根治。部分患者可放化疗以后肿瘤无法控制，需进行挽救性手术治疗。

要了解下咽癌的临床表现，首先要熟悉下咽部位的解剖，因为咽腔上面是鼻咽，下面是口咽，再下面是下咽，是食物的通道。食物从嘴巴里进入以后，直接到口咽，进到下咽与食道相连。食物通过下咽到食道以后进入胃。下咽是食物的通道，所以下咽癌与进食相关。咽腔前面是喉腔，如果下咽病变大，对呼吸会有影响。最常见的下咽癌的临床表现是咽喉部异物感，进食时有东西卡，病情继续进展，会有吞咽困难、吞咽疼痛，甚至有出血的症状。如果下咽癌往前，影响到喉咙部位，可能引起声音嘶哑，甚至出现呼吸困难。 下咽部位肿瘤可能引起咳嗽，呛咳等。食物正常通道受阻以后会引起呛咳表现，如果严重，食物可能进到气管里面引起误噎，相当于吸入性肺炎，会比较麻烦。下咽癌有部分表现为颈部肿块，因为下咽癌容易出现颈部淋巴结转移，颈部淋巴结转移以后，会出现淋巴结肿大。甚至很多病人是以淋巴结肿大为首发症状就诊。

头颈部包括鼻咽部，咽淋巴管，咽部和黏膜下有丰富的淋巴组织，淋巴组织增生可能与人的免疫系统有关。特别是小孩子和青年人咽喉部会出现明显的淋巴组织增生。淋巴组织增生和癌症是不同的病，可能有鼻咽部相关的症状，与癌症完全是不同的概念。 鼻咽部癌症会出现淋巴结转移或者淋巴结肿大。如果单纯淋巴组织增生，特别是幼年期免疫功能不完善，根本不需要担心，不会是癌。如果淋巴结持续增大或者有明显强化，需要进一步排查。

喉癌微创激光治疗手术后短时间内，一般2-3天不要过分讲话，因为过多讲话后，声带持续活动可能容易出血，不容易恢复。要多休息、避免剧烈咳嗽，因为剧烈咳嗽、呛咳以后可能会出血，喉咙里一旦出血，直接流到气管里可致命。 饮食方面要清淡饮食，不能吃过分辛辣、刺激、太烫、太硬的东西。很大部分喉癌病人抽烟喝酒，手术以后患者要戒烟、戒酒，保持良好生活习惯。激光手术以后容易出现瘢痕增生、喉头水肿、喉咙狭窄。患者要注意呼吸状况，出现呼吸困难要及时到医院就诊。 喉癌微创激光手术是患者最容易接受的治疗方式，其创伤小、恢复快，以及对生理功能影响小。选择此方法的前提是肿瘤比较早期，要早期发现、早期治疗。肿瘤部位要好，喉腔暴露好，通过微创在激光下能够暴露才可以做。手术适应症的把握至关重要，不能为追求微创、追求功能影响小，贸然选择微创激光手术。专科医生要通过专业培训，否则手术以后虽然功能影响小，但是肿瘤很快复发，没有太大价值。

喉癌的治疗手术方式很多，要根据病人的不同病变范围和病人全身情况选择是否做全喉手术。如果部分病变范围特别广，不能耐受部分喉切除的病人可选择全喉手术。全喉切除手术最大的优势是切除范围广，如果肿瘤范围浸润比较广，此手术可以切范围比较大、切缘安全、手术相对比较容易。因为整个喉咙拿掉，不需要涉及喉功能恢复的问题。如果部分喉切除，患者剩下的喉功能修复起来难度反而大。 全喉手术最大好处是对吞咽功能影响小，手术以后恢复快。气道造瘘以后，呼吸直接从造瘘口走，吞咽从食道下去，影响比较小。如果患者通过无喉培训复声以后能讲话，全喉手术优势比较明显。 部分人不能耐受半喉切除，因为如果留一部分喉，容易出现呛咳，吞咽功能障碍。部分年纪大的人，吞咽进食功能比较差，留一部分喉部结构以后，吃东西能呛到喉咙里面，一旦引起误咽，呛咳，可能会有致命风险。

喉癌术后喉口肿的原因有很多，部分患者做手术以后，要把喉腔修复起来，可因为组织修复以后引起肿。喉口肿要根据不同原因、不同部位区别对待。如果组织修复以后或者缝合以后引起肿，可能很难消退，不影响患者吃东西，自己适应即可。因为其喉腔下面有气管切开，所以只要不影响呼吸问题不大。如果放疗以后引起水肿，要做消肿治疗、激素治疗、消炎治疗等，让肿退掉，一般要1-2月以后可消退。 部分患者手术以后，短期内肿，过段时间会退掉。部分人肿是手术以后当时不肿，过1-2月或3-5月以后引起肿，这时要考虑会不会有肉芽生长，以及肿瘤复发。如果肉芽生长本身可能透气不好，要通过手术治疗，把肿胀的肉芽除掉掉。此种情况，患者通过手术以后消肿，可恢复讲话、更好地吃东西。如果肿一直不消除，排除肿瘤因素，只能对症处理。

围手术期包括从术前准备开始，到手术过程中，手术以后一个月左右。因为很多喉癌病人抽烟、喝酒，术前要戒烟、戒酒，做好心理辅导。喉癌手术以后痰会比较多，要对部分特别是中老年男性进行呼吸功能锻炼，鼓励、指导其正确咳嗽、咳痰，手术以后把痰液排出来以减少感染及术后并发症。 手术中医生要注意无菌操作、无留原则，尽量把手术做干净彻底，在保留功能的前提下，尽量彻底根治肿瘤。手术以后医生要给病人创造良好的治疗环境。气道湿度、温度、咳嗽咳痰、营养支持，各个方面要进行全面护理，七分治疗，三分护理。医生要进行并发症管理、健康宣教等，指导患者正确呼吸、发音、吞咽功能锻炼。

喉癌手术以后恢复情况分很多种，肿瘤可能彻底治愈。喉癌手术以后，患者更加关心功能能否恢复，即发音功能、呼吸功能、吞咽功能。喉癌手术以后，患者发音不可完全恢复，多少会有发音障碍。即使内镜下二氧化碳激光治疗，对声带、喉咙也会有损伤，发音可能很难完全恢复。 一般如果全喉切除，吞咽功能影响比较小，即食物可以直接进去。很多半喉切除的患者可能会有呛咳、误噎等表现，所以患者需要进行功能锻炼，才可以慢慢恢复。部分因为喉腔窄以后，做气管切开放入气管插管，在气管套管放入以后，如果喉腔不能恢复到原来的大小，可能呼吸功能相对恢复比较困难。至于肿瘤是否可以完全治愈，要看肿瘤的原发部位、分期、手术方式、手术以后有没有放疗、化疗等。喉癌术后生存率比较高，基本上5年生存率在80-90%，甚至早期的声门型喉癌生存率可以达到90%以上。

咽喉部乳头状瘤，是良性肿瘤。因为长期慢性刺激，人乳头状瘤病毒感染所致的疾病，一般表现为声音嘶哑、干咳、咽喉部异物感，严重可能出现呼吸困难、喉鸣音、吞咽困难。此病通过患者症状和喉镜检查可以进行诊断，一般咽喉的乳头状瘤，虽然是良性，但是建议手术切除。因为患者有相应症状，且乳头状瘤有一定癌变风险，容易出现恶变可能。所以如果患者发现有乳头状瘤，要及时规范治疗，即第一次手术要彻底，因为乳头状瘤很容易复发。部分人反复复发以后，开始为良性，后来转变成恶性，一旦到恶性以后，治疗相对比较麻烦。 乳头状瘤病毒感染与人的饮食、生活习惯、抽烟喝酒等有关，此部分人手术后，要保持良好生活和饮食习惯。因为乳头状瘤切完以后，咽喉环境不好，环境里面已经存在人乳头状瘤病毒，长期很难根治掉。如果饮食生活习惯不改变，咽喉部长期慢性不良刺激，很容易导致肿瘤复发或者恶变。特别是中老年男性，一定要注意饮食、生活习惯和戒烟、戒酒。